邢秋燕，劉 瑩，林 琳，張 洪，孫曉暉

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東523000；2.東莞市東華醫(yī)院）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在老齡化背景下產(chǎn)生的，通過(guò)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合，更好地解決我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題，緩解我國(guó)目前醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域資源配置不合理的新思路[1]。近年來(lái)，國(guó)家大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。2015年國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2016年《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》提出進(jìn)一步促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生資源的結(jié)合[2]。為了響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，全國(guó)各地陸續(xù)建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年病房、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)士站等，從前期開(kāi)展情況來(lái)看，該機(jī)構(gòu)的專職護(hù)士嚴(yán)重短缺且專業(yè)素質(zhì)較低，嚴(yán)重阻礙其運(yùn)營(yíng)及發(fā)展。隨著我國(guó)老年人口的日益增長(zhǎng)，社會(huì)養(yǎng)老照護(hù)需求逐漸增加，老年專職護(hù)士的在職培訓(xùn)迫在眉睫。但目前我國(guó)老年護(hù)理課程設(shè)置的研究主要針對(duì)高職、本科等層次學(xué)生的在校培養(yǎng)[3-4]，而對(duì)于老年護(hù)理在職人員的培訓(xùn)研究較少，且缺乏針對(duì)性及規(guī)范性。因此，本研究通過(guò)兩輪德?tīng)柗茖＜易稍儯瑯?gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系，為老年護(hù)理管理者及護(hù)理教育者制訂培訓(xùn)策略、設(shè)置課程等提供參考，進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年在職護(hù)士的技能水平和整體素質(zhì)，滿足老年人的護(hù)理服務(wù)需求，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由8名成員組成，其中護(hù)理教學(xué)科研人員4名，臨床老年護(hù)理專家4名。研究小組的主要任務(wù)是查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、問(wèn)卷編制、聯(lián)系專家、數(shù)據(jù)整體分析等。

1.2 形成函詢問(wèn)卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 2018年1月—2月廣泛查閱國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理學(xué)課程設(shè)置等相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn),檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、CINAHL等數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年護(hù)理、護(hù)理人員、在職培訓(xùn)、課程 設(shè)置等，英文檢索詞為：nursing staff、older adults、Geriatric Nurses、course、training、nursing home care等。通過(guò)分析文獻(xiàn)，總結(jié)出5個(gè)一級(jí)指標(biāo)（臨床實(shí)踐、組織管理、人文關(guān)懷、政治專業(yè)素養(yǎng)、?？瓢l(fā)展）和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 質(zhì)性訪談 2018年3月—5月，采用目的抽樣法選取老年病區(qū)12名護(hù)士為訪談對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。入選標(biāo)準(zhǔn)：從事老年護(hù)理工作5年及以上；本科及以上學(xué)歷；主管護(hù)師及以上職稱。每次訪談時(shí)間30 min左右。訪談主題：隨著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的改革與推進(jìn)，基于已形成的13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)您提出具體的培訓(xùn)需求。訪談結(jié)束后，將訪談資料進(jìn)行歸納分類，并經(jīng)小組成員討論完善，初步形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系，包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)72個(gè)。

1.2.3 形成問(wèn)卷 編制第1輪專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包含：①填表說(shuō)明；②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)條目專家咨詢表，各級(jí)指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，即“不重要～很重要”分別計(jì)1～5分；每個(gè)指標(biāo)條目增加修改意見(jiàn)欄及需增加項(xiàng)目欄；③專家基本信息表包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等；④專家熟悉程度及判斷依據(jù)，熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，即“不熟悉～很熟悉”分別賦值1～5分；判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、參考國(guó)內(nèi)外資料、個(gè)人主觀感覺(jué)4類，根據(jù)大、中、小3個(gè)不同等級(jí)賦值。

1.3 選擇函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；②在老年護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域工作8年以上；③對(duì)本研究有較高的積極性，能在該研究領(lǐng)域內(nèi)提出科學(xué)、全面的意見(jiàn)和建議。本研究共邀請(qǐng)25名專家參與函詢，專家來(lái)自江西、湖南、廣東等省的護(hù)理院校、三級(jí)甲等醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括老年護(hù)理教育專家10人，老年護(hù)理管理專家7人，老年臨床護(hù)理專家6人，老年臨床醫(yī)療專家2人。年齡32～55歲；學(xué)歷：本科9人，碩士11人，博士5人；職稱：正高級(jí)7人，副高級(jí)8人，中級(jí)10人；工作年限：＜15年11人，15～25年7人，＞25年7人。

1.4 函詢實(shí)施方法 通過(guò)郵件發(fā)送函詢問(wèn)卷、電話說(shuō)明確認(rèn)的方式，進(jìn)行兩輪專家咨詢。將第1輪專家意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整合，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷，并在第1輪問(wèn)卷的基礎(chǔ)上增加一級(jí)指標(biāo)權(quán)重判斷表（優(yōu)序圖法）。兩輪咨詢問(wèn)卷的篩選標(biāo)準(zhǔn)均為指標(biāo)重要性賦值均分＞3.50分、變異系數(shù)＜0.25的條目[5]。根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行完善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料采用頻數(shù)、百分比等描述，定量資料采用最大值、最小值、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等進(jìn)行描述。用問(wèn)卷應(yīng)答率表示專家積極系數(shù)；用判斷系數(shù)與熟悉程度來(lái)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)；用變異系數(shù)與肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度；指標(biāo)的重要程度以專家評(píng)分均分、權(quán)重和組合權(quán)重表示，其中權(quán)重采用優(yōu)序圖法[6]和平均分配法計(jì)算，組合權(quán)重采用連乘積法表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威程度 每輪專家函詢均發(fā)放25份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷25份，專家問(wèn)卷應(yīng)答率均為100%，表明專家關(guān)心程度和積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.93，其中判斷系數(shù)為0.95，熟悉程度系數(shù)為0.91，權(quán)威系數(shù)＞0.7，說(shuō)明本次咨詢專家權(quán)威度較高，結(jié)果較可靠。

2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 兩輪咨詢專家后，指標(biāo)的變異系數(shù)為0.000～0.169；經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25。兩輪咨詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.364，0.295，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 函詢專家的主要修改建議

2.3.1 第1輪專家咨詢 專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)“職業(yè)態(tài)度”表述不清晰，且內(nèi)容較局限，建議修改為“政治專業(yè)素養(yǎng)”。二級(jí)指標(biāo)“特殊護(hù)理”的說(shuō)法不科學(xué)，建議修改為“?？谱o(hù)理”。專家認(rèn)為護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)應(yīng)包括熟悉溝通對(duì)象的個(gè)性特點(diǎn)、掌握語(yǔ)言與非語(yǔ)言溝通方式的運(yùn)用等，“溝通技能”描述不夠全面，建議修改為“溝通交流”。建議將三級(jí)指標(biāo)“老年人生活質(zhì)量評(píng)估”及“老年人安全評(píng)估”刪除，原因是這兩個(gè)指標(biāo)與同級(jí)的其他指標(biāo)內(nèi)容重復(fù)。建議增加“老年人相關(guān)評(píng)估工具的使用”，理由是老年人相關(guān)評(píng)估量表及評(píng)估設(shè)備目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，護(hù)士應(yīng)掌握使用方法及技巧。建議將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)環(huán)境與設(shè)施”刪除，因目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開(kāi)設(shè)仍處于起步階段，各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境與設(shè)施參差不齊，開(kāi)設(shè)該課程模塊的意義不大。建議增加“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理管理”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)集醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老等功能為一體，其分級(jí)護(hù)理管理模式具有特異性，通過(guò)開(kāi)設(shè)該課程模塊，既能培養(yǎng)護(hù)士分級(jí)護(hù)理管理能力，又體現(xiàn)了本研究的課程特色。建議將“中國(guó)老年人權(quán)益保障法，中國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法律制度”刪除，整合為“老年相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)”，經(jīng)研究小組討論后決定采納。建議將“美國(guó)老年護(hù)理執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”更改為“老年護(hù)理執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與道德規(guī)范”，并將該條目由“現(xiàn)狀與政策”移到“專業(yè)素養(yǎng)”下，理由是“美國(guó)老年護(hù)理執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)容太局限且不符合我國(guó)國(guó)情；“老年護(hù)理執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”主要是對(duì)護(hù)士的專業(yè)能力和專業(yè)行為提出要求，歸納到指標(biāo)“專業(yè)素養(yǎng)”下更適合。

2.3.2 第2輪專家咨詢 專家建議將三級(jí)指標(biāo)“老年人安全評(píng)估”刪除，增加“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人安全管理”，理由是老年人安全護(hù)理管理包括藥物安全護(hù)理、病房安全護(hù)理、治療安全護(hù)理等內(nèi)容，其中包含了老年人的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，故條目可合并。建議將“肢體功能康復(fù)訓(xùn)練”更改為“肢體關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練”，專家認(rèn)為老年人頸椎的康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉等是護(hù)士必須掌握的康復(fù)技能，更改為“肢體關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練”會(huì)更具體、更全面。建議增加“臨終關(guān)懷相關(guān)測(cè)量工具的應(yīng)用”，目前臨終關(guān)懷照護(hù)需求問(wèn)卷、臨終關(guān)懷態(tài)度量表等已在國(guó)內(nèi)外使用[7-8]，護(hù)士應(yīng)掌握老年護(hù)理的前沿知識(shí)與技能。修改后，最終形成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年護(hù)士在職培訓(xùn)課程體系包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)70個(gè)。

2.4 課程體系指標(biāo)的權(quán)重確定 權(quán)重體現(xiàn)了指標(biāo)的重要程度。采用優(yōu)序圖法計(jì)算一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，采用平均分配法（重要性均分與總分比值）計(jì)算二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。指標(biāo)分級(jí)后，上級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配會(huì)對(duì)下屬指標(biāo)產(chǎn)生影響，為兼顧該特點(diǎn)，使用連乘積法計(jì)算各指標(biāo)的組合權(quán)重。權(quán)重與組合權(quán)重受到同級(jí)指標(biāo)個(gè)數(shù)的影響，為方便比較，對(duì)指標(biāo)個(gè)數(shù)因素的影響進(jìn)行平衡化處理，即采用組合權(quán)重與同級(jí)指標(biāo)個(gè)數(shù)的乘積[9]。結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重

表2 三級(jí)指標(biāo)重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系具有科學(xué)性和全面性 本課程體系的建立基于質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)，充分考慮臨床護(hù)士的培訓(xùn)需求，體系構(gòu)建過(guò)程中嚴(yán)格按照德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家函詢，并采用優(yōu)序圖法確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，采用平均分配法確定二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重[10]，整個(gè)研究過(guò)程和研究方法科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。研究共選取25名專家參與函詢，包括護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域，專家具有老年護(hù)理實(shí)踐、老年護(hù)理教育和護(hù)理研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其意見(jiàn)具有較好的代表性和權(quán)威性。本研究中兩輪專家函詢問(wèn)卷回收率均為100%，且大部分專家提出了修改意見(jiàn)，說(shuō)明專家參與研究的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.93，權(quán)威程度較高。兩輪專家咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均低于0.25，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家的協(xié)調(diào)程度較好。本研究構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系包含一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)70個(gè)，全面涵蓋了護(hù)士醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老等方面能力的培養(yǎng)，充分滿足不同層次在職護(hù)士的培訓(xùn)需求。①突出培訓(xùn)重點(diǎn)。本研究中臨床實(shí)踐模塊、人文關(guān)懷模塊、政治專業(yè)素養(yǎng)模塊的權(quán)重分別為0.269，0.253，0.240，排在一級(jí)指標(biāo)的前3位，說(shuō)明臨床實(shí)踐能力、人文關(guān)懷能力、政治專業(yè)素養(yǎng)的重要地位，在培訓(xùn)中應(yīng)著重培養(yǎng)、加強(qiáng)培養(yǎng)。②滿足護(hù)士高層次培訓(xùn)需求。課程體系還設(shè)置了組織管理模塊及專科發(fā)展模塊，能夠保證護(hù)士掌握新型機(jī)構(gòu)的管理流程、管理模式及常見(jiàn)疾病的健康管理方法，同時(shí)熟悉該領(lǐng)域的新理念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，了解學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，進(jìn)一步提高老年護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用能力及科研能力。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系的開(kāi)發(fā)具有重要意義 本研究構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系響應(yīng)政策需求，與已有研究相比更具前瞻性、特異性，對(duì)課程設(shè)置的指導(dǎo)更加具體，實(shí)用性更強(qiáng)。該培訓(xùn)課程體系著重強(qiáng)調(diào)疾病、康復(fù)、養(yǎng)老護(hù)理技能的培養(yǎng)，不僅可以作為開(kāi)發(fā)相應(yīng)培訓(xùn)課程的內(nèi)容框架，也可作為評(píng)價(jià)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年護(hù)理能力的依據(jù)。從表1、表2中平衡指標(biāo)個(gè)數(shù)影響后的組合權(quán)重可見(jiàn)，一級(jí)指標(biāo)中臨床實(shí)踐課程模塊權(quán)重最高，應(yīng)列為重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目。二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的是專業(yè)素質(zhì)，護(hù)士職業(yè)道德素養(yǎng)是影響護(hù)士臨床執(zhí)業(yè)能力的重要因素[11]，而護(hù)士的個(gè)人職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)有助于穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，提高護(hù)理質(zhì)量，專家認(rèn)為護(hù)士專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)是薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)予以重視。三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理模式的實(shí)踐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理模式作為一種新型的養(yǎng)老模式，目前我國(guó)仍處于探索階段，未來(lái)的培訓(xùn)中應(yīng)以啟發(fā)式教學(xué)為主，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐的能力。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)專家咨詢構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在職護(hù)士老年培訓(xùn)課程體系，咨詢結(jié)果可靠，所構(gòu)建的培訓(xùn)課程體系科學(xué)、合理、全面、可操作性強(qiáng)，滿足了老年護(hù)理人員的在職培訓(xùn)需求。但本研究咨詢專家大部分來(lái)自廣東省，且多數(shù)為從事老年臨床護(hù)理的組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)，故中級(jí)職稱人員較多，可能會(huì)對(duì)課程指標(biāo)的全面性產(chǎn)生一定影響；由于時(shí)間、精力的限制，未能根據(jù)不同學(xué)歷層次老年護(hù)理人員制訂出針對(duì)性的培訓(xùn)課程模塊。在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)證研究、修改和完善，并將其應(yīng)用于老年護(hù)理人員的在職培訓(xùn)中。