余 建，馬 華，趙 奎

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，大多需要手術(shù)治療。由于肘關(guān)節(jié)特殊復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)以及干骺端和關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，使得手術(shù)顯露、復(fù)位和固定困難，若治療不當(dāng)，常引起嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)功能障礙。2014年7月～2017年10月，我科采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療19例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例，男8例，女11例，年齡19～73歲。左側(cè)11例，右側(cè)8例。致傷原因：車禍傷12例，摔傷7例。術(shù)前行肘部正、側(cè)位X線及CT檢查確診為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折。骨折AO分型：C1型4例，C2型9例，C3型6例。均為閉合骨折。合并尺神經(jīng)損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～8 d。

1.2 治療方法入院后行高分子夾板外固定、消腫等對(duì)癥治療，積極治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)前準(zhǔn)備充分，待水腫減輕后手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯或氣管插管麻醉?；颊哐雠P或健側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲位，前臂置于臂架上，上臂近端扎氣囊止血帶。采用肘后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于深筋膜下向兩側(cè)游離皮瓣顯露肱骨內(nèi)外髁，分離出尺神經(jīng)并用橡皮條輕柔牽開加以保護(hù)。在距尺骨鷹嘴頂點(diǎn)約2.5 cm處做V形截骨，將截?cái)嗟某吖曲椬旃菈K連同肱三頭肌肌腱向近端翻起，顯露肱骨遠(yuǎn)端。清理骨折斷面，依“先關(guān)節(jié)面后干骺端”原則，先復(fù)位髁間骨折，將粉碎骨塊整復(fù)，待關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后置入克氏針臨時(shí)固定，并依此為導(dǎo)針擰入長度合適、? 3.5 mm的中空螺釘或Herbert螺釘，將遠(yuǎn)端的骨折塊整合為一個(gè)整體，使髁間骨折變成髁上骨折。再復(fù)位髁上骨折，從內(nèi)外髁置入克氏針交叉固定，取合適長度肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板分別置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，鉆孔置入螺釘固定。12例采用垂直雙鋼板內(nèi)固定，7例采用平行雙鋼板內(nèi)固定，骨缺損大者取自體髂骨或同種異體骨植骨。屈伸肘關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)前臂，確定復(fù)位及固定滿意后，復(fù)位尺骨鷹嘴截骨塊，克氏針張力帶鋼絲固定。行尺神經(jīng)前移術(shù)。沖洗切口，止血，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。屈肘90°高分子夾板外固定2～3周，口服吲哚美辛(25 mg，bid)6周。術(shù)后次日開始主動(dòng)功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋，腕關(guān)節(jié)掌屈背伸，握拳、分指、并指、拇指及各指的對(duì)指運(yùn)動(dòng)，伸屈肘肌群等長收縮功能鍛煉。拆除外固定后開始行肘關(guān)節(jié)CPM鍛煉，以無痛原則行屈伸肘關(guān)節(jié)及前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)度，功能鍛煉后冰敷15 min。術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況開始抗阻力鍛煉。骨折臨床愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

19例均獲得隨訪，時(shí)間13～24個(gè)月。肱骨髁間、髁上及尺骨鷹嘴截骨骨折均愈合，時(shí)間12～23周。無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。合并尺神經(jīng)損傷者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)滿意。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)11例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率17/19；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為80°～140°(109.8°±12.2°)，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為110°～180°(140.6°±22.6°)。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，44歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折合并左肱骨骨折術(shù)后內(nèi)固定滯留17年，AO分型C2型，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，顯示粉碎性骨折、全關(guān)節(jié)型骨折，干骺端和關(guān)節(jié)面碎裂為多塊骨片;B.術(shù)前CT三維重建，顯示骨折為全關(guān)節(jié)型，干骺端為粉碎性骨折，碎裂為多塊骨片，關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折;C.術(shù)后2 d X 線片，顯示肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板+空心釘固定，鷹嘴克氏針張力帶鋼絲固定，骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后第10周X 線片，顯示骨折臨床愈合

圖2 患者，男，21歲，右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療A.術(shù)前CT三維重建，顯示粉碎性骨折、全關(guān)節(jié)型骨折，干骺端碎裂為多塊骨片;B.術(shù)后2 d X 線片，顯示肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板+空心釘固定，鷹嘴克氏針張力帶鋼絲固定，骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后24個(gè)月X 線片，顯示骨折骨性愈合

圖3 患者，女，39歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C3型，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療A.術(shù)前CT三維重建，顯示骨折為全關(guān)節(jié)型，干骺端和關(guān)節(jié)面均為粉碎性骨折，碎裂為多塊骨片;B.術(shù)后2 d X 線片，顯示肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板+空心釘固定，鷹嘴克氏針張力帶鋼絲固定，骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后12周X 線片，骨折臨床愈合;D.術(shù)后15個(gè)月X 線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折是肘部常見骨折，占成人肘部骨折的30%，占成人全身骨折的2%～6%，常見于年輕人和中老年女性[1-3]。目前臨床常用的骨折分型是AO分型，C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占37.2%，骨折累及雙柱，部分合并血管、神經(jīng)及韌帶等軟組織損傷[1-5]。非手術(shù)治療因不能對(duì)C型骨折解剖重建并實(shí)施可靠固定, 需長時(shí)間制動(dòng)而無法早期進(jìn)行功能鍛煉，多出現(xiàn)骨不連、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘內(nèi)外翻等并發(fā)癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1-3]。因此，目前臨床多主張切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.1 內(nèi)固定方式的選擇經(jīng)典的AO雙鋼板技術(shù)是先將肱骨髁間骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性后以1～2枚螺釘固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏辉賹?塊鋼板呈接近90°放置以重建內(nèi)外側(cè)柱，一塊置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，另一塊置于外側(cè)柱背側(cè)。為了達(dá)到更好療效，近年在肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定鋼板種類和空間構(gòu)型上國內(nèi)外學(xué)者做了大量探索和研究。大多數(shù)學(xué)者[4-7]認(rèn)為，AO雙鋼板垂直固定療效滿意，但也時(shí)常有內(nèi)固定失敗或骨折不愈合的情況。為此，有學(xué)者提出了平行雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)[2]，將2塊鋼板以近似平行(150°～160°)的方式放置在肱骨內(nèi)外側(cè)柱上，長螺釘在肱骨髁間矢狀位相互交叉，將對(duì)側(cè)柱的骨折塊固定為一個(gè)整體，重建肱骨遠(yuǎn)端類似建筑工程領(lǐng)域 “拱門”式穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。支持平行置板理論者[8-9]認(rèn)為其軸向剛度和力度更強(qiáng)，抗扭轉(zhuǎn)和抗彎曲效果更佳、更穩(wěn)定，生物力學(xué)特性更好。另有一些研究[10-11]提出，雙鋼板無論是平行放置還是垂直放置都可解剖重建、穩(wěn)定固定，都可早期行功能鍛煉，且手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、屈伸弧度及屈伸總范圍等參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可獲得良好效果。本組12例采用垂直雙鋼板內(nèi)固定，7例采用平行雙鋼板內(nèi)固定，但因病例數(shù)較少，未行對(duì)照研究。筆者認(rèn)為，任何一種內(nèi)固定方法都非十全十美，很難用一種方法治療所有類型骨折。理想的內(nèi)固定物和內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)能夠提供生理負(fù)荷下足夠的穩(wěn)定性，骨物界面在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)不發(fā)生改變，且易于塑形以適應(yīng)肱骨遠(yuǎn)端的解剖變化。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定方案在遵循AO關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則前提下，根據(jù)骨折類型及軟組織損傷情況，選擇術(shù)者最熟練的固定方式達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定即可。

3.2 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn)① 不損傷肱三頭肌，保存了伸肘裝置的完整性和連續(xù)性，術(shù)畢采用張力帶鋼絲固定鷹嘴，骨折固定強(qiáng)度高于肌腱縫合張力，允許患者術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。② 除去鷹嘴阻擋，人為造成肘關(guān)節(jié)半脫位，能充分顯露肱骨小頭、肱骨滑車，可顯露關(guān)節(jié)面達(dá)57%，明顯高于其他入路[12]，可直視下觀察骨折情況、復(fù)位固定，易于手術(shù)操作。③ 術(shù)中沿肱三頭肌兩側(cè)剝離，減少肌肉的損傷和出血，保護(hù)了肘前軟組織和側(cè)副韌帶。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防盡管外科技術(shù)不斷發(fā)展，但研究[1-3]報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后的并發(fā)癥高達(dá)55%，常見并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨不連、不同程度的肘關(guān)節(jié)僵硬伴或不伴異位骨化、尺神經(jīng)損傷等。如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，我們?cè)谂R床診療中積累了以下經(jīng)驗(yàn)：① 早期功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，屈肘為主，伸肘為輔，兼以前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。C2、C3型骨折術(shù)后可輔以高分子夾板外固定，時(shí)間不能超過3周。② 對(duì)粉碎性髁間骨折常規(guī)使用中空螺釘或Herbert螺釘固定，保證髁間正常寬度，同時(shí)注意勿過分?jǐn)D壓致復(fù)位丟失。但有骨缺損時(shí)予松質(zhì)骨植骨，嚴(yán)重粉碎或骨質(zhì)疏松老年患者建議使用解剖鎖定鋼板。本組隨訪無骨不連發(fā)生，考慮與雙鋼板提供的堅(jiān)強(qiáng)固定及術(shù)中充分植骨有關(guān)。③ 暴露尺神經(jīng)時(shí)應(yīng)避免過多剝離軟組織，可保留一層肌袖，同時(shí)用利多卡因紗布濕敷，避免術(shù)后神經(jīng)激惹。④ 術(shù)后應(yīng)預(yù)防異位骨化。非甾體類抗炎藥是目前臨床公認(rèn)的預(yù)防異位骨化最有效的藥物，本組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，考慮與術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，顯露充分，手術(shù)操作方便，雙鋼板固定牢固，利于骨折愈合和術(shù)后早期行功能鍛煉，是一種有效的手術(shù)方式。