吳永恒，那雨虹，李俊辰，李 毅

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)首先用于脊柱椎體血管瘤的治療,隨后用于治療脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折以緩解疼痛，相對(duì)于非手術(shù)治療，鎮(zhèn)痛效果更明確[1-2]，后來(lái)廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或腫瘤性骨折引起的持續(xù)性疼痛或椎體不穩(wěn)定[3-6]。PVP對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折鎮(zhèn)痛作用的基本原理是通過骨水泥聚合釋放出的高熱使椎體內(nèi)神經(jīng)末梢壞死及骨水泥的填充增加局部強(qiáng)度，同時(shí)增加椎體局部穩(wěn)定性以減輕骨折引起的疼痛。理論上PVP的效果在術(shù)后即刻產(chǎn)生。文獻(xiàn)多探討了PVP治療的中、長(zhǎng)期療效，結(jié)果顯示PVP可以明顯減輕由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致的腰痛[7-9]。2014年4月～2016年4月，我們采用PVP治療64例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者(83椎)，觀察PVP術(shù)后1周內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)，了解PVP術(shù)后1周內(nèi)疼痛緩解的情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組64例(83椎)，男20例，女44例，年齡58～98(77.98±8.05)歲。損傷椎體：T62椎，T81椎，T91椎，T118椎，T1220椎，L120椎，L218椎，L36椎，L46椎，L51椎。術(shù)前應(yīng)用腫瘤相關(guān)化學(xué)指標(biāo)排除患者為腫瘤性骨折?；颊邿o(wú)神經(jīng)、脊髓損傷的癥狀及體征?；颊邿o(wú)外傷史或有低能量外傷史后出現(xiàn)腰背部疼痛，程度嚴(yán)重，無(wú)法休息。X線檢查顯示椎體有楔形變，MRI檢查明確有高信號(hào)，查體明確有局部體征,臨床診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。本研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均獲得患者知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查心臟功能、肺功能、血常規(guī)、凝血功能。明確患者是否有藥物過敏史。術(shù)前記錄患者的疼痛VAS評(píng)分、Cobb角。術(shù)前訓(xùn)練俯臥位能夠維持30 min。穿刺器械、攪拌設(shè)備、注入系統(tǒng)等均為美國(guó)史塞克公司產(chǎn)品，骨水泥為Spineplex骨水泥。

1.3 手術(shù)方法術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，C臂機(jī)透視定位進(jìn)針點(diǎn)在左側(cè)椎弓根外上2 cm，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺針穿刺側(cè)位透視至椎體前、中1/3中下方，正位透視在椎體中線即可。本組83椎骨折椎體內(nèi)注入骨水泥量最多1椎為8 ml，2椎為6 ml，其余均少于4 ml(其中最少1椎為0.8 ml)。術(shù)后根據(jù)皮膚針眼是否滲血選擇縫合1針或不縫合。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后吸氧6 h?；颊吒鶕?jù)自己腰痛感受在術(shù)后1 d佩帶支具逐步離床活動(dòng),避免彎腰動(dòng)作。術(shù)后復(fù)查X線片測(cè)量Cobb角，并分別記錄患者術(shù)后第1、2、3、7天的VAS評(píng)分。行傷椎CT檢查，觀察骨水泥分布及滲漏情況。術(shù)后2～3 d出院，出院后電話隨訪至術(shù)后第7天。

2 結(jié)果

83椎中10椎骨水泥滲漏至椎體周圍及椎間隙，1椎周圍靜脈內(nèi)出現(xiàn)骨水泥。術(shù)前及術(shù)后第1、2、3、7天VAS評(píng)分分別為：5～9(7.75±0.93)分、1～6(2.73±1.04)分、0～4(2.28±1.04)分、0～4(1.88±1.02)分、0～3(1.27±1.06)分，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cobb角：術(shù)前為0°～24°(7.88°±6.04°)，術(shù)后為0°～13°(6.52°±4.99°)，手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，71歲，L2椎體壓縮性骨折，行PVP治療A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L2椎體異常信號(hào)，考慮為骨折損傷；C.術(shù)后3 d X線片，顯示L2椎體內(nèi)骨水泥分布均勻圖2 患者，女，79歲，L3椎體壓縮性骨折，行PVP治療A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L3椎體異常信號(hào)，考慮為骨折損傷；C.術(shù)后2 d X線片，顯示L3椎體內(nèi)骨水泥分布均勻

3 討論

3.1 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的疼痛效果PVP對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛有明確的作用。文獻(xiàn)報(bào)道，PVP術(shù)后第1～3天腰痛VAS評(píng)分明顯降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-11]。本研究顯示，術(shù)后第1天患者疼痛明顯緩解，與相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]的描述一致。術(shù)后7 d內(nèi)，本組盡管VAS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)，但是術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本組觀察到，患者術(shù)后1 d佩帶支具逐步離床活動(dòng)不影響疼痛的緩解程度。因此我們認(rèn)為，PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在24 h內(nèi)可明顯緩解疼痛，在術(shù)后1周內(nèi)效果達(dá)到穩(wěn)定。

3.2 PVP治療前后椎體Cobb角與骨折椎體穩(wěn)定性的關(guān)系本組手術(shù)前后椎體Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨水泥注入后無(wú)改善椎體壓縮作用，同時(shí)椎體壓縮的程度亦未加重。注入椎體骨折處的骨水泥固化一般15 min左右，固體的骨水泥即刻加強(qiáng)骨折椎體的強(qiáng)度，同時(shí)加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，影像學(xué)表現(xiàn)為骨折椎體處受到壓力后Cobb角值未增加，臨床表現(xiàn)為疼痛明顯緩解。患者術(shù)后1 d佩帶支具離床活動(dòng)，骨折椎體受到壓力后未出現(xiàn)骨折壓縮加劇而導(dǎo)致Cobb角值增加，說明椎體骨折局部強(qiáng)度及穩(wěn)定性得到加強(qiáng)。

3.3 PVP術(shù)后并發(fā)癥本組PVP術(shù)后并發(fā)癥為骨水泥滲漏，文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏率達(dá)70%，但99%的患者無(wú)臨床癥狀[14-15]。本組83椎中10椎骨水泥滲漏至椎體周圍及椎間隙，1椎周圍靜脈內(nèi)出現(xiàn)骨水泥，但均無(wú)臨床癥狀。分析骨水泥滲漏原因：① 注入量大，本組骨水泥注入量在6 ml以上的均有骨水泥外漏的表現(xiàn)，盡管廠家推薦的骨水泥注入量是4～8 ml，但本組中骨水泥注入量少于4 ml的椎體，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果未受影響。② 推注時(shí)間過早，骨水泥為黏絲期狀態(tài)。③ 推注速度過快。④ 穿刺針頭過于接近椎體前壁同時(shí)前壁伴有骨折裂隙。改善的辦法：骨水泥在混合攪拌2.5 min后開始推注，同時(shí)推注速度緩慢勻速，這需要多次實(shí)際操作逐漸形成。因?yàn)楣撬嗟臐B漏一般發(fā)生在手術(shù)中，故穿刺針頭部位及骨水泥推注時(shí)實(shí)時(shí)行C臂機(jī)透視檢測(cè)，可盡早發(fā)現(xiàn)、盡快處理。

綜上所述，PVP在術(shù)后24 h內(nèi)可明顯緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的疼痛，在1周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定效果； PVP對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的穩(wěn)定性產(chǎn)生即刻效果；對(duì)椎體骨折的高度恢復(fù)未產(chǎn)生作用。