方 譽

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

《黃帝內經》中“諸風掉眩，皆屬于肝”的病機思想對古今醫(yī)家影響深遠，常謂擅治眩者善從“肝”論治。然而，虛、痰、瘀等因素亦可致“?！保裰t(yī)者學習諸“?！保y以理解《黃帝內經》對致眩病機的深意。方顯明教授為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、首批廣西名中醫(yī)桂派中醫(yī)大師，從事中醫(yī)診治工作近五十載，學驗俱豐。方教授認為，風、火、痰、瘀、虛均可影響肝的生理功能異常，或由肝陽升動，或自內生風挾痰、瘀，或因虛風內生，使清竅不寧，從而致眩。方師臨證倡用治“風”五法，兼顧標本，常獲佳效。本文通過從“肝”與“風”致眩的理論及辨證體系，分析方師治療眩暈病的理念及治法，供同道借鑒。

1 “肝風”致眩的理論源流

1.1 肝的生理特點 肝是機體藏血的重要臟器，體陰而用陽，肝血充足機體血脈充盈，行走全身，濡養(yǎng)筋脈爪甲，使人能活動自如。肝腎同寄相火，肝血的充養(yǎng)依賴腎精轉化濡養(yǎng)，精血的充養(yǎng)需要后天水谷精微的補給，水谷精微來源于后天脾土的運化升清功能，在肝的疏泄作用下，脾的運化功能得以正常發(fā)揮，先天之腎精方才得以頤養(yǎng)，肝血因而得以充盈。因此，肝的生理功能既依賴先天腎精以維持，亦仰賴后天脾胃的受盛化物以補給，其正常運作可維系氣機條暢樞紐、保障中焦脾胃與水濕運化。肝氣得血而條達舒暢，《醫(yī)話拾零》曰［1］：“為肝氣能上達，故能助心氣之宣通；為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄?！本珰庋橐来?，肝的疏泄保證了機體經脈調達、氣機通暢，使血脈上達清竅、下至二陰。一旦肝之陰陽不平衡，亦或先天、后天氣血陰陽的虧耗，均可使肝的疏泄失常，氣機郁滯、相火擾動、陽亢風生，擾惑清竅則致眩。

1.2 眩不離“肝風” 肝與各臟腑功能之間存在密切的聯系，各種原因導致的臟腑氣血陰陽失衡，均可致肝的生理功能出現障礙，“肝風”升動后，致眩暈發(fā)作。1.2.1 肝病致眩 正如《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸柏赎幹畡?，耳鳴頭眩，憒憒欲吐……諸風掉眩，皆屬于肝?！薄睹}經》言：“發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿?！保?］煩勞、大怒均可耗傷肝陰，使肝陽怒張，迫使血氣上行，瘀滯腦絡，輕者則頭目昏眩，出現“眩暈”癥候；重者則血氣逆亂、氣機痞塞，陰陽不能相接而發(fā)生“薄厥”。《陰陽應象大論篇第五》言“東方生風，風生木”“風氣通于肝”。肝在五行中屬木，與風相應。而風又為百病之長，上襲頭目。宋代的官方編著《圣濟總錄·風頭眩》認為“風邪鼓于上，腦轉而目系急，使真氣不能上達，故虛則眩而心悶”［3］?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》提出：“內風，乃身中陽氣之變動”“陽挾內風上巔，目昏耳鳴不寐，肝經主病?！保?］由此可見，肝的生理機能一旦受到影響，就有可能出現肝旺化火、肝陽上亢、肝血虧耗、肝陰不足等病機改變，從而化生“肝風”，上擾清竅。因此諸眩皆屬于“肝”，應有致眩之“肝風”。

1.2.2 因虛致眩 方教授指出，風、火、痰、瘀、虛皆可致眩，但“肝風”不可或缺?！把摗敝卵６嘤删貌『膫麣庋?，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，肝木失養(yǎng)，虛風升動，心神不安，腦竅不寧而致眩。正如《諸病源候論·風頭眩候》云：“風頭眩者，由血氣虛風邪入腦，而引目系故也。”［5］朱丹溪在《丹溪心法·頭?！酚涊d：“淫欲過度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上。此氣虛眩運也。吐漏崩，肝家不能收攝勞氣，使諸血失道妄行，此血虛眩運也?！保?］是謂腎精虧虛，腎的納氣功能失司，則氣逆上沖清竅而至眩暈；又營血耗傷，肝陰不得濡養(yǎng)，肝陽亢動，反化風升動而致眩。

1.2.3 因痰致眩 朱丹溪還指出“痰因火動”，他在《丹溪心法·頭?！分杏小疤翟谏?，火在下，火炎而動其痰也”的論述，雖不明言“風動”，但痰邪內郁、阻滯經絡，可致肝氣疏泄不暢而化火生風，在風邪趨上的作用下，攜痰上擾清竅，亦所謂“風痰致?！?。

1.2.4 因瘀致眩汪機《醫(yī)讀》中載：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物?！保?］《醫(yī)燈續(xù)焰》曰：“眩暈者多屬諸風……有因于死血者……血死則脈凝泣，脈凝則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉?！保?］瘀血阻絡，可致肝脈拘緊，氣機沖逆，或化火動風，或虛風內動致眩。致眩之瘀可由“肝風”兼挾上蒙之痰邪久滯而成，亦可因年老體衰，無以鼓動血脈，血行凝澀，脈絡瘀阻而來。

2 眩暈病治“風”五法

2.1 平肝熄風法 《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論卷四》言“治肝不治風，非其治也”。［9］方教授認為，眩暈者以風陽上擾證常見，證候要素以內風、陰虛、陽亢為主［10］，由于長期以來諸家對“風陽上擾證”的認識不盡統(tǒng)一，如田德祿教授主編的《中醫(yī)內科學》將眩暈病主要分為肝腎陰虛證、風陽上擾證、氣血虧虛證及痰濁中阻證［11］。周仲瑛教授主編的《中醫(yī)內科學》將眩暈病歸屬于肝膽病分類中，其臨床證型主要分為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足及痰濕中阻四大證［12］。而王永炎教授主編的《中醫(yī)內科學》則將眩暈病歸屬于心腦病證分類中，分為風邪上擾、肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足等證型，較前者納入了外風致眩的病機要素［13］。從專病指南上看，《中藥新藥臨床研究指導原則》及中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《高血壓中醫(yī)診療指南》亦分型不一，往往給臨床中醫(yī)生準確辨證帶來困擾。方顯明教授通過長期的調研工作，對2 900多例高血壓診斷為眩暈病患者的數據進行聚類分析［14］、多元回歸分析［15］及證候要素分析［10］，歸納了肝火亢盛證、肝陽上亢證、陰虛陽亢證在概念及發(fā)病機理上的相似性，將該類證型定義為“風陽上擾證”，認為平肝熄風為治療“肝風”的第一要務。風陽上擾證有虛、實之分。虛證多因腎陰不足，水不涵木，肝陽偏亢，風陽上擾所致，癥見頭暈眼花，面時潮紅，五心煩熱，腰膝酸軟，夜間盜汗，少寐多夢，舌紅少苔，脈細數或細弦。治法宜滋補肝腎、熄風止眩，常在知柏地黃丸、杞菊地黃丸的基礎上加天麻、鉤藤、白蒺藜等平肝熄風藥；實證多由肝陽素旺，肝火內盛，耗傷肝陰，火升風動，風陽上擾而致，癥見頭暈且痛，面紅目赤，口干口苦，失眠，多夢，大便秘結，小便黃，舌質紅，苔黃，脈弦數或脈弦細。治法宜平肝熄風、滋陰潛陽或平肝熄風、清肝瀉火。臨床常用天麻鉤藤飲為基礎方，多用天麻、鉤藤、石決明、牛膝、桑寄生等藥平肝補腎以治根本，并根據辨證配伍龜板、鱉甲、珍珠母、生地黃、黃芩、夏枯草、益母草等藥以滋陰潛陽、清肝瀉火。正如陳修園《醫(yī)學從眾錄卷四眩暈》所說［16］：“如鉤藤、玉竹、菊花、天麻柔潤熄風之品，無不可于各方中出入加減，以收捷效也?！?/p>

2.2 育陰潛陽法 方教授認為，育陰潛陽為平調陰陽、以靜制動之衡法，不同人群、年齡辨治側重有別?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧份d：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄妒備洝吩唬骸叭舾闻K氣虛，不能榮養(yǎng)，則為風邪所侵，搏于筋脈?！备昶趮D女因先天腎精不足、沖任不調、血海不充，則其絕經前后的眩暈亦不乏“內風”作祟。故唐宗海在《血證論·暈痛》中述［17］：“肝血不足則生風，風主動，故掉眩……”大多圍絕經期婦女出現的眩暈癥狀往往由于情志誘因或伴隨情緒變化，則愈加虧耗機體肝陰，致使厥陰風木偏盛，上擾清竅而致眩。在治療該型眩暈上，方教授提倡調攝沖任、養(yǎng)陰熄風之法，常以逍遙散、二仙湯為基本方，既可配伍巴戟天、知母，以滋補肝腎，陰陽平調，亦可用生地黃、川芎、當歸、天麻、鉤藤之調血養(yǎng)血、柔潤熄風之品，以奏滋補肝腎、熄風潛陽之功效。此外，老年患者年事高邁，或久病遷延，腎氣、腎精虧虛，攝納無權，虛陽亢逆之象愈加明顯。治療老年性眩暈多以六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸、桂附地黃丸為基礎方，酌加生牡蠣、生龍骨、珍珠母、龜板、鱉甲等育陰潛陽之品。由此可見，以上二者，一者年近七七，肝腎不足、情志不遂、耗傷肝陰，乃陰虛陽亢之輕證；二者乃腎精虧耗，陰不斂陽之虛陽亢逆，較之為重癥、雜癥，因而辨證思路及治療側重點各有不同。故而治療更年期之眩暈，在滋補肝腎之余，稍加平肝熄風之品即可。

2.3 化痰熄風法 “風痰上擾”為眩暈患者的常見證型，責之正氣不足、脾胃運化功能失司，聚濕生痰，阻滯氣機，致肝脾臟功能失司，肝風內動，肝風攜痰上擾清竅致眩。但現今學者常重視其“痰”的致眩，以其眩暈辨證中“痰濕中阻”“痰濁中阻”“痰濁上蒙”“痰阻清竅”比比皆是，而獨忽略其“風”的所為。李東垣《脾胃論》謂“足太陰痰厥頭痛……眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除”［18］；但方師臨證發(fā)現，痰火生風，獨用天麻之力尚不能盡消痰火，因而方師在治療風痰上擾證時，推崇葉天士的和胃化風法，治宜痰濁、肝風并治，常在半夏白術天麻湯的基礎上配伍天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、白蒺藜等平肝熄風、育陰潛陽藥，獲效頗佳。

2.4 養(yǎng)血熄風法 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！泵鞔苤稍凇渡鼾S遺書·卷九》中對因虛致眩的論述也頗為詳盡：“頭暈有腎虛而陽無所附者，有血虛火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其中氣，不能升發(fā)，故上焦元氣虛而暈者，有肺虛木無制暈者?！保?9］血虛致眩多由久病耗傷氣血，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，肝木失養(yǎng)，虛風升動，心神不安，腦竅不寧而致眩。方師在歸脾丸的應用基礎上常配伍生牡蠣、生龍骨、珍珠母等熄風潛陽、重鎮(zhèn)安神藥，《金匱要略論注》認為此二味可“安腎寧心”［20］，更能助歸脾丸以奏養(yǎng)血安神之功效。由于外風尤可乘虛而入，上方中還可配伍防風、黃芪、白術以祛除外風、固表止汗。

2.5 通絡熄風法 《血證論·瘀血》述：“瘀血攻心，頭痛眩暈，神氣昏迷，不省人事?！别鲅杞j證的眩暈病患者往往伴有頭部疼痛不適，發(fā)作多以刺痛為主，四診可參及瘀象如口唇紫暗，舌質暗紅，或可見瘀點瘀斑，澀脈等血瘀表現。治療瘀血輕證者，方教授往往在血府逐瘀湯基礎上配伍天麻、鉤藤、石決明等平肝熄風藥；如若陽氣暴升，內風閉竅而至頭暈、頭痛劇烈，甚至出現神志昏蒙、舌體短縮等癥，則需采用開竅熄風法，選通竅活血湯，肝熱盛者可配羚羊角、水牛角清熱熄風，痰熱盛者可配鉤藤、郁金、石菖蒲、橘紅、竹瀝、膽南星等。

3 結語

綜上所述，方顯明教授基于《黃帝內經》“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論，對“肝”病致眩及眩不離“風”有深入的體會。方師認為，素體肝旺、脾胃受損、氣血虧虛、肝腎不足等因素均可影響肝的疏泄及藏血功能，導致風陽、風痰、虛風上擾，使清竅不寧而眩暈發(fā)作，因而提倡從“肝風”進行辨證論治，提倡平肝熄風、育陰潛陽、化痰熄風、養(yǎng)血熄風、通絡熄風五法。方顯明教授將“肝風”致眩的理論活用于臨床中，根據患者病因病機演變對古方、驗方進行靈活加減，巧用治“風”藥，效果靈驗，對吾輩有諸多啟發(fā)，有很好的臨床應用價值。