陳 敏，張 燕，鄧少麗

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院檢驗科，重慶 400042)

臨床檢驗分子生物學(xué)是以疾病為中心，用分子生物學(xué)的理論和技術(shù)研究疾病的診斷方法，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]，是醫(yī)學(xué)檢驗的重要檢測手段。本院臨床基因擴增檢驗實驗室建立于2001年，通過了醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)證(ISO15189)認(rèn)可和國家臨床檢驗中心基因擴增檢驗實驗室驗收，是重慶市第一批通過基因擴增檢驗實驗室現(xiàn)場檢查的實驗室。分子生物學(xué)技術(shù)具有高靈敏度、高特異度的特點，但操作步驟復(fù)雜，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會嚴(yán)重影響檢測結(jié)果，因此，作為分子生物學(xué)實驗室工作人員必須基礎(chǔ)扎實、操作純熟、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。臨床檢驗進修是已經(jīng)工作的檢驗人員為提高自己的業(yè)務(wù)水平而進一步學(xué)習(xí)，由于其所在原單位的情況不同，進修的目的也有所差異，大致可分為以下3類：(1)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識及操作技能，提升自身能力；(2)學(xué)習(xí)實驗室質(zhì)量體系管理，規(guī)范實驗室質(zhì)量指標(biāo)；(3)為開展新技術(shù)、新項目，學(xué)習(xí)經(jīng)驗。因此，在進修生教學(xué)實踐中，根據(jù)不同的進修目的，提出針對性的教學(xué)方案，從而使進修生能嚴(yán)謹(jǐn)、扎實、規(guī)范地分析實驗中的各個因素，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，取得進修的成效[3]。筆者結(jié)合實際工作經(jīng)驗，從根據(jù)進修目的，制訂培訓(xùn)計劃；細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，實施培訓(xùn)過程；制訂考核制度，嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量3個方面，提出幾點自己的帶教經(jīng)驗。

1 學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識及操作技能，提升自身能力

1.1制訂培訓(xùn)計劃 該類進修生一般所在醫(yī)院的分子生物實驗室剛剛建成，或為進入實驗室不久的應(yīng)屆畢業(yè)生，此時進修的重點就在于實驗操作的標(biāo)準(zhǔn)化、理論知識的擴充及實驗室的規(guī)范化管理。所以，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含檢驗前、檢驗中及檢驗后的相關(guān)知識及操作技能，細(xì)化到每一個操作步驟。

1.2實施培訓(xùn)過程 雖然大部分進修生都是參加了工作的檢驗人員，擁有一定分子生物學(xué)基礎(chǔ)及操作技能，但是往往很多人員都帶有“習(xí)慣性”和“經(jīng)驗性”，這相對于初學(xué)者來講反而存在一些潛在的、不易察覺的風(fēng)險?；驍U增技術(shù)能將特定核酸序列在短時間內(nèi)擴增，同時也能對檢測中的錯誤起到放大作用，這要求分子生物學(xué)實驗人員要擁有規(guī)范的操作知識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

在實際工作中，不同的新進操作人員進行同一實驗得到的檢測結(jié)果往往存在差異，因為聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢驗操作均為微量操作，要獲得穩(wěn)定可靠的測定結(jié)果，操作人員需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)。因此，在進修生進入分子生物學(xué)實驗室進行學(xué)習(xí)時，第一件事就是要對其進行崗前教育[4-5]，強調(diào)分子生物實驗室的嚴(yán)格分區(qū)制度、單一流向制度，以及日常安全、生物安全、防污染措施等。其次，應(yīng)加強職業(yè)道德的培養(yǎng)，灌輸責(zé)任意識、服務(wù)意識，培訓(xùn)禮儀、醫(yī)患溝通技巧，使學(xué)員時刻保持精益求精的專業(yè)態(tài)度。

PCR檢驗程序復(fù)雜，通常涉及標(biāo)本采集、運輸、保存、編號、準(zhǔn)備試劑、提取核酸、上機擴增、產(chǎn)物檢測、結(jié)果分析和報告發(fā)放等諸多環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)對PCR檢驗結(jié)果都至關(guān)重要。在培訓(xùn)過程中要切實關(guān)注、掌握學(xué)員的動態(tài)，出現(xiàn)問題及時糾正，要求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進行操作。如實驗室儀器設(shè)備的使用維護，特別是分子生物實驗室使用最頻繁的移液器、生物安全柜、基因擴增儀等；檢測流程的操作也要規(guī)范，如試劑配制、核酸提取、上機檢測、結(jié)果分析和報告發(fā)放等每個環(huán)節(jié)都必須仔細(xì)、規(guī)范。讓學(xué)員樹立規(guī)范意識，嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，才能確保實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可重復(fù)性。

1.3制訂考核制度 學(xué)員需獨立完成規(guī)定的檢驗操作，包括常見檢測項目操作和儀器設(shè)備的維護使用、結(jié)果分析報告發(fā)放，帶教教師根據(jù)操作規(guī)范性、操作流程熟練度及檢測結(jié)果準(zhǔn)確性進行評價；理論考試涉及分子生物學(xué)的基本理論、實驗室規(guī)章制度、檢測項目臨床意義、醫(yī)患溝通、生物安全等。

2 學(xué)習(xí)實驗室質(zhì)量體系管理，規(guī)范實驗室質(zhì)量指標(biāo)

2.1制訂培訓(xùn)計劃 部分醫(yī)院要參加ISO15189，分子生物實驗室需參加基因擴增檢驗實驗室驗收，則會對實驗室質(zhì)量體系管理、規(guī)范實驗室質(zhì)量指標(biāo)進行進修，此時學(xué)員就應(yīng)該深入學(xué)習(xí)日常實驗室管理、質(zhì)量管理體系及文件文檔的制訂和填寫等[6]。培訓(xùn)內(nèi)容包括實驗室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP)的規(guī)范、記錄表格的制訂及填寫、質(zhì)量體系文件的制訂。

2.2實施培訓(xùn)過程 臨床檢驗是應(yīng)用成熟的技術(shù)及方法對患者的臨床標(biāo)本進行檢測，要求每一次檢測，以及對每一份標(biāo)本的檢測都必須準(zhǔn)確、及時，這就要求實驗室必須有嚴(yán)格的質(zhì)量保證程序[7-9]。質(zhì)量管理說起來容易，做起來難，因為很多實驗室文件化的程序形同虛設(shè)，仍然按照固定的“經(jīng)驗管理”模式進行，所以質(zhì)量管理一定要落到實處，制訂合適的質(zhì)量管理文件、認(rèn)真按照文件進行操作、嚴(yán)格記錄實驗過程，以及合理解釋測定結(jié)果。真正做到“寫你所應(yīng)做的、做你所寫的、記錄你已做的和分析你已做的”，明確人員的職責(zé)、權(quán)限和行為規(guī)范，為實驗室實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)提供最有效、最切實可行的辦法。

質(zhì)量體系文件的制訂應(yīng)具有系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、唯一性和適用性的原則，要點包括：制訂個性化、易于理解執(zhí)行的質(zhì)量方針；制訂可操作性強的程序文件；制訂詳盡具體的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。內(nèi)容要涵蓋分子生物實驗室日常工作的各個方面，包括實驗室清潔，生物安全防護，儀器設(shè)備的維護和校準(zhǔn)，儀器設(shè)備的操作；臨床標(biāo)本的采集、運送、接收和保存，試劑盒消耗品的質(zhì)檢，項目檢測、結(jié)果判斷、解釋和報告，實驗記錄及其管理，室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價，投訴的處理等。在進修生帶教過程中要對質(zhì)量管理的理念、制訂原則、執(zhí)行方案進行詳細(xì)講解，并引導(dǎo)其思考針對自己原單位如何制訂合適的質(zhì)量管理體系，或者針對已制訂的質(zhì)量體系思考有無需要改進完善的地方，使學(xué)員真正理解質(zhì)量控制管理的目的是指導(dǎo)實驗室日常工作，并在實際工作中切實遵照執(zhí)行，以保證臨床檢驗報告單的質(zhì)量。

2.3制訂考核制度 學(xué)員應(yīng)單獨完成整理質(zhì)量體系文件，帶教教師根據(jù)其規(guī)范性、完整性進行評價；理論考試涉及質(zhì)量程序文件的相關(guān)概念、制訂原則、執(zhí)行方案等。

3 開展新技術(shù)及新項目，學(xué)習(xí)經(jīng)驗

3.1制訂培訓(xùn)計劃 隨著臨床分子診斷的飛速發(fā)展，新項目、新技術(shù)層出不窮，部分進修生進修目的為學(xué)習(xí)某個新項目新技術(shù)，為實驗室后續(xù)發(fā)展做準(zhǔn)備。此時進修除了學(xué)習(xí)此項目操作流程、結(jié)果發(fā)放及操作注意事項外，還應(yīng)重點學(xué)習(xí)項目的性能評價。所以培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括選擇合適的檢測方法、項目試劑及如何進行新技術(shù)及新項目的開展、性能評價等。

3.2實施培訓(xùn)過程 一種新技術(shù)或一個新項目應(yīng)用到臨床實驗室時需從分析有效性、臨床有效性和臨床有用性等方面進行評估，確認(rèn)其靈敏度和特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值能否滿足臨床[10-12]。在應(yīng)用新技術(shù)及新項目時，實驗室需對其廠家所宣稱的性能進行評價驗證，當(dāng)儀器搬遷，或存在儀器主要部件故障、環(huán)境嚴(yán)重失控等任何嚴(yán)重影響檢測系統(tǒng)分析性能的情況發(fā)生后，應(yīng)在檢測系統(tǒng)重新啟用前對受影響的性能進行部分性能驗證。

項目評價、性能驗證是實驗室把控質(zhì)量很重要的一步，因此，檢驗醫(yī)學(xué)臨床檢驗分子生物學(xué)進修生培訓(xùn)以培養(yǎng)綜合能力為目的，在培訓(xùn)帶教過程中應(yīng)注重進修生項目評價的培養(yǎng)[13-15]。實際臨床工作中，進行分子診斷的標(biāo)本類型及預(yù)期用途不同，而不同標(biāo)本類型對性能驗證的要求和難易程度也存在差異，所以帶教教師在平時應(yīng)注意將《分子診斷檢驗程序性能驗證指南》與臨床相結(jié)合，讓學(xué)員將理論知識與臨床實踐有機地結(jié)合起來，結(jié)合實際情況酌情選擇與之相符合的性能驗證方案，并且按照方案執(zhí)行驗證過程，最后對檢驗程序的性能進行總結(jié)評價，提高學(xué)員自主分析問題能力，鍛煉創(chuàng)新性思維。

3.3制訂考核制度 學(xué)員需獨立完成所學(xué)項目的性能評價和檢驗操作，包括制訂性能評價方案、完成評價試驗、進行性能分析、項目操作和結(jié)果分析報告發(fā)放，帶教教師根據(jù)性能評價的合理性，操作規(guī)范性、操作流程熟練度及檢測結(jié)果準(zhǔn)確性進行評價；理論考試涉及項目開展的流程、性能評價的概念及選擇、檢測項目的臨床意義及注意事項等。

4 結(jié) 論

分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，已應(yīng)用到臨床各個方面，作為醫(yī)學(xué)檢驗分子生物實驗室檢驗人員，必須具有規(guī)范的操作技能，扎實的理論知識，能夠從檢驗的人、機、料、法、環(huán)各個角度參與臨床工作質(zhì)量控制[16-17]。醫(yī)學(xué)檢驗進修生的培訓(xùn)工作是提高檢驗醫(yī)師隊伍素質(zhì)的一條重要途徑，旨在使其成為具有熟練的檢驗技能，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，規(guī)范的質(zhì)量控制能力的綜合型人才。

針對不同進修目的的學(xué)員要因材施教，實施合理、貼近實際的個性化教學(xué)方案，使學(xué)員在提高自身基礎(chǔ)知識、操作技能、實驗室管理理念及新技術(shù)等方面完善自己。進修生通過培訓(xùn)，對分子生物實驗室的基礎(chǔ)知識、流程規(guī)范、管理體系、質(zhì)量控制和性能驗證等方面進行熟練掌握和運用，為今后從事日常臨床分子檢驗工作積累經(jīng)驗。進修生在按照培訓(xùn)計劃完成規(guī)定的培訓(xùn)任務(wù)后，應(yīng)對其進行階段性的考核，根據(jù)人員素質(zhì)的不同在培訓(xùn)時間上進行適當(dāng)調(diào)整，了解學(xué)員在培訓(xùn)過程中所存在的問題并加以解決，真正把培訓(xùn)工作落到實處。在教學(xué)實踐中，帶教教師還需與時俱進，提高自身專業(yè)水平，總結(jié)經(jīng)驗方法，培訓(xùn)出“理論扎實、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、管理規(guī)范”的高素質(zhì)檢驗醫(yī)師。