陳丹霞，曹東林，林茂銳，李明友，方曉琳，姚亞超，張知洪

(廣東省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部，廣東廣州 510317)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，如不及時(shí)治療會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成損傷，嚴(yán)重者甚至危及生命。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，我國(guó)結(jié)核病患者約占全球14.3%，且某些地區(qū)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。診斷困難和結(jié)核分枝桿菌耐藥是導(dǎo)致結(jié)核病流行的重要原因之一，盡早確診和治療是防控結(jié)核病流行的關(guān)鍵所在。結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)( Xpert Mtb/RIF)、T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)和抗酸染色涂片法是臨床上常用的結(jié)核病檢測(cè)方法。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)雖是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但是所需時(shí)間太長(zhǎng)，不利于臨床的診斷治療。Xpert Mtb/RIF是一種全自動(dòng)、定量和半巢式實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)技術(shù)，對(duì)結(jié)核病診斷具有較好的靈敏度和特異度；T-SPOT可快速進(jìn)行結(jié)核病診斷，具有較高的靈敏度，但有研究報(bào)道T-SPOT的靈敏度過(guò)高，導(dǎo)致假陽(yáng)性過(guò)多；抗酸染色涂片法是一種傳統(tǒng)的結(jié)核病檢測(cè)方法，其特異度高，但靈敏度較低，容易造成漏檢[2-4]。目前，有研究表明年齡可能會(huì)影響檢測(cè)方法對(duì)肺結(jié)核的檢測(cè)結(jié)果[5-6]，但關(guān)于上述3種檢測(cè)方法在不同年齡組肺結(jié)核疑似患者中的診斷價(jià)值研究卻鮮有報(bào)道。本研究旨在分析Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法在少年及青年、中年和老年肺結(jié)核疑似患者中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2019年5月本院就診的肺結(jié)核疑似患者224例為研究對(duì)象，年齡16～87歲。根據(jù)年齡將患者分為3組：少年及青年組(16～<40歲)、中年組(40～<65歲)和老年組(65～87歲)。其中，少年及青年組63例，男28例，女35例，平均(28.65±6.53)歲；中年組102例，男64例，女38例，平均(52.33±7.42)歲；老年組59例，男32例，女27例，平均(71.51±5.16)歲。

1.2檢測(cè)方法 收集所有研究對(duì)象的肺泡灌洗液或痰液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)采集靜脈血5 mL肝素抗凝，送檢。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)采用美國(guó)Cepheid公司Gene Xpert Mtb/RIF-MTB/RIF 試劑盒，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，標(biāo)本處理后加入試劑盒中，然后放入儀器內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。儀器自動(dòng)運(yùn)行檢測(cè)，2 h后由系統(tǒng)自動(dòng)判讀結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)結(jié)果，結(jié)果根據(jù)循環(huán)閾值(Ct值)判斷。當(dāng)Ct值≤38為陽(yáng)性，對(duì)照探針陽(yáng)性且Ct 值>38為陰性；如果讀出結(jié)果顯示為“in-valid” “error”“no result”時(shí)，若標(biāo)本足夠應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次。T-SPOT檢測(cè)采用英國(guó)Oxford Immunotec Ltd.公司T-SPOT.TB試劑盒，抽取患者靜脈血后嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行檢測(cè)，以下情況則判斷結(jié)果為陽(yáng)性：(1)空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)，且抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)-空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6；(2)空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)，且抗原A 或抗原B 孔的斑點(diǎn)數(shù)≥2×空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)?？顾崛旧科ú捎妹绹?guó)Cepheid的抗酸染色液，按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》的要求進(jìn)行涂片，查找抗酸桿菌3次。其中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)使用儀器為美國(guó)Cepheid的GeneXpert Mtb/RIF 全自動(dòng)一體化熒光定量PCR儀；T-SPOT檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(ELISPOT)，儀器為AT-Spot2200免疫斑點(diǎn)檢測(cè)儀；抗酸染色涂片法采用冷染法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。各年齡組中3種檢測(cè)方法的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和正確率，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；正確率=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1少年及青年組3種檢測(cè)方法結(jié)果比較 少年及青年組63例疑似肺結(jié)核患者，經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核19例，非肺結(jié)核疾病44例。確診的19例肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陽(yáng)性12例，T-SPOT檢測(cè)陽(yáng)性12例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陽(yáng)性5例；確診的44例非肺結(jié)核疾病患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陰性42例，T-SPOT檢測(cè)陰性40例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陰性44例。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法檢測(cè)靈敏度分別為63.2%、63.2%和26.3%；特異度分別為95.5%、90.9%和100.0%；正確率分別為85.7%、82.5%和77.8%。3種檢測(cè)方法中，Xpert Mtb/RIF和T-SPOT的靈敏度明顯高于抗酸染色涂片法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組靈敏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3種檢測(cè)方法間特異度和正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。少年及青年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 少年及青年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果(n)

2.2中年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果 中年組102例疑似肺結(jié)核患者標(biāo)本中，經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核23例，非肺結(jié)核疾病79例。臨床確診的23例肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陽(yáng)性10例，T-SPOT檢測(cè)陽(yáng)性14例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陽(yáng)性1例；臨床確診的79例非肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陰性74例，T-SPOT檢測(cè)陰性68例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陰性78例。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法檢測(cè)靈敏度分別為43.5%、60.9%和4.3%；特異度分別為93.7%、86.1%和98.7%；正確率分別為82.4%、80.4%和77.5%。3種檢測(cè)方法中，Xpert Mtb/RIF和T-SPOT的靈敏度明顯高于抗酸染色涂片法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，抗酸染色涂片法的特異度明顯高于T-SPOT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組靈敏度、特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3種檢測(cè)方法間正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 中年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果(n)

續(xù)表2 中年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果(n)

2.3老年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果 老年組59例疑似肺結(jié)核患者標(biāo)本中，經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核10例，非肺結(jié)核疾病49例。臨床確診的10例肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陽(yáng)性4例，T-SPOT檢測(cè)陽(yáng)性6例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陽(yáng)性2例；臨床確診的49例非肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陰性45例，T-SPOT檢測(cè)陰性41例，抗酸染色涂片法檢測(cè)陰性48例。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法檢測(cè)靈敏度分別為40.0%、60.0%和20.0%；特異度分別為91.8%、83.7%和98.0%；正確率分別為83.1%、79.7%和84.7%。3種檢測(cè)方法中，抗酸染色涂片法的特異度明顯高于T-SPOT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靈敏度和正確率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 老年組3種檢測(cè)方法比較結(jié)果(n)

3 討 論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2016年全球新增肺結(jié)核患者1 040萬(wàn)[7]，盡早確診及治療是控制肺結(jié)核流行的重要環(huán)節(jié)。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法是臨床上常用的結(jié)核病檢測(cè)方法。Xpert Mtb/RIF是近年來(lái)出現(xiàn)的快速、簡(jiǎn)便的結(jié)核病診斷方法，可在2 h內(nèi)得出診斷結(jié)果，其使用實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)患者標(biāo)本中是否存在結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)可以判斷檢出的細(xì)菌是否對(duì)利福平耐藥，但是目前研究報(bào)道的Xpert Mtb/RIF檢測(cè)靈敏度和特異度尚不一致[8]。T-SPOT技術(shù)是利用結(jié)核分枝桿菌感染患者外周血單個(gè)核細(xì)胞存在結(jié)核特異性T細(xì)胞，這些結(jié)核特異性T細(xì)胞再次受到結(jié)核分枝桿菌刺激后會(huì)分泌干擾素-γ為原理設(shè)計(jì)的ELISPOT，其具有較高的靈敏度，是一項(xiàng)在全球獲得認(rèn)可的結(jié)核病快速診斷技術(shù)[9]。目前，結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依賴抗酸染色涂片法和培養(yǎng)法[10]。抗酸染色涂片法是一種傳統(tǒng)的微生物形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、快捷、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)[11]?？顾崛旧科ň哂泻芨叩奶禺惗?，是結(jié)核病重要的確診方法之一，但其靈敏度較低，容易造成假陰性結(jié)果，這其中的影響因素包括病灶開(kāi)放性、標(biāo)本采集的規(guī)范性、實(shí)驗(yàn)人員的責(zé)任心等。

目前，已有較多研究對(duì)上述3種檢測(cè)方法在肺結(jié)核中的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行了分析[12-16]，但關(guān)于3種檢測(cè)方法在不同年齡組疑似肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值卻鮮有報(bào)道，且現(xiàn)有研究提示年齡可能會(huì)影響檢測(cè)方法對(duì)肺結(jié)核的檢測(cè)結(jié)果[5-6]。因此，本研究根據(jù)年齡將納入的224例疑似肺結(jié)核患者分為少年及青年組、中年組和老年組，各組標(biāo)本分別采用Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法進(jìn)行檢測(cè)，并以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和正確率，旨在研究Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法在少年及青年、中年和老年疑似肺結(jié)核患者中的臨床診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法在少年及青年組靈敏度分別為63.2%、63.2%和26.3%；在中年組靈敏度分別為43.5%、60.9%和4.3%；在老年組靈敏度分別為40.0%、60.0%和20.0%。在3個(gè)年齡組中，T-SPOT檢測(cè)靈敏度最高，其次為Xpert Mtb/RIF，抗酸染色涂片法最低，但T-SPOT和Xpert Mtb/RIF檢測(cè)靈敏度在3個(gè)年齡組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；少年及青年組和中年組中，Xpert Mtb/RIF和T-SPOT的檢測(cè)靈敏度均明顯高于抗酸染色涂片法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組3種檢測(cè)方法檢測(cè)靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，結(jié)果顯示Xpert Mtb/RIF的檢測(cè)靈敏度隨著年齡增長(zhǎng)有下降的趨勢(shì)，這可能是由于老年肺結(jié)核具有其特殊性，包括臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥及合并疾病較多等，使得對(duì)其診斷具有一定的困難。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法在少年及青年組的特異度分別為95.5%、90.9%和100.0%；在中年組的特異度分別為93.7%、86.1%和98.7%；在老年組的特異度分別為91.8%、83.7%和98.0%。Xpert Mtb/RIF與抗酸染色涂片法的檢測(cè)特異度在3個(gè)年齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中年組和老年組中T-SPOT的特異度均明顯低于抗酸染色涂片法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法的準(zhǔn)確率在3個(gè)年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究3種檢測(cè)方法在老年組的檢測(cè)靈敏度較林媛等[5]的研究低，但T-SPOT和抗酸染色涂片法特異度較其研究高，這可能與標(biāo)本的來(lái)源和研究的設(shè)計(jì)有關(guān)，本研究采集的標(biāo)本包括門(mén)診和住院的所有年齡段疑似肺結(jié)核患者，而林媛等[5]的研究采集的是在胸科醫(yī)院住院的老年疑似肺結(jié)核患者的標(biāo)本。

本研究結(jié)果表明，3種檢測(cè)方法的正確率在各年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是Xpert Mtb/RIF和T-SPOT兩種方法在少年及青年組和中年組疑似肺結(jié)核患者的診斷中具有較高的靈敏度，提示在檢測(cè)少年及青年組和中年組疑似肺結(jié)核患者時(shí)可優(yōu)先考慮選擇Xpert Mtb/RIF和T-SPOT兩種方法。因老年肺結(jié)核的特殊性，在診斷過(guò)程中可根據(jù)具體情況選擇合適的檢測(cè)方法，3種檢測(cè)方法的靈敏度比較，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是抗酸染色涂片法的特異度明顯高于T-SPOT。作為結(jié)核病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)之一，抗酸染色涂片法本身具有特異度高、操作簡(jiǎn)單、設(shè)備要求低和易于開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)。此外，抗酸染色涂片法可用于檢測(cè)多種類型的標(biāo)本，針對(duì)不同的病灶可以取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，包括痰液、肺泡灌洗液、胸腔積液、腹水、腦脊液、尿液等，因此，抗酸染色涂片法還可以明確結(jié)核病傳染源。而Xpert Mtb/RIF和T-SPOT對(duì)標(biāo)本類型要求比較嚴(yán)格，Xpert Mtb/RIF只適用于檢測(cè)痰液和肺泡灌洗液標(biāo)本，對(duì)其他類型標(biāo)本檢測(cè)的準(zhǔn)確率不高；T-SPOT只適用于檢測(cè)血液標(biāo)本，不能對(duì)其他類型的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。因此，在實(shí)際檢測(cè)中建議根據(jù)需要適當(dāng)選用抗酸染色涂片法，例如對(duì)Xpert Mtb/RIF和T-SPOT不適用的標(biāo)本類型的檢測(cè)，以及需要確定病灶來(lái)源的檢測(cè)，可使用抗酸染色涂片法。

4 結(jié) 論

Xpert Mtb/RIF和T-SPOT兩種方法在少年及青年和中年疑似肺結(jié)核患者的診斷中有較明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年疑似肺結(jié)核患者的診斷可根據(jù)具體情況選擇合適的檢測(cè)方法。本研究提供了Xpert Mtb/RIF、T-SPOT和抗酸染色涂片法在不同年齡疑似肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值，豐富了3種檢測(cè)方法在臨床肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用。