劉瀟,彭玲玲,羅曉媛,季波

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

2019年12月以來，我國陸續(xù)出現(xiàn)2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染疫情。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。此類患者表現(xiàn)為高代謝、胰島素抵抗、高血糖、脂肪分解加速、肌肉蛋白分解等代謝改變，加上臥床及營養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致機體瘦體組織快速、大量消耗。及時合理的營養(yǎng)支持治療對于COVID-19重癥患者尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護腸道的微生態(tài)，防止腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥情況，從而改善病人全身狀況，提升救治的成功率[2-3]。筆者作為重癥病房營養(yǎng)藥師針對COVID-19重癥患者臨床特點，對合并急性器官功能障礙的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療提出建議。

1 COVID-19重癥患者存在高營養(yǎng)不良風(fēng)險的因素

1.1 藥物因素

nCoV的治療需要使用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等抗病毒藥物，這些藥物均存在胃腸道的不良反應(yīng)[4]，會使患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，這些胃腸道不良反應(yīng)會影響患者的營養(yǎng)吸收。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會促進蛋白質(zhì)的分解代謝和糖異生。

1.2 疾病因素

急性呼吸衰竭的COVID-19重癥患者需要機械通氣治療，《JAMA》報道了138例COVID-19患者的臨床特點分析，重癥患者中有42.7%接受機械通氣治療[5]，此類患者不能自主進食，易發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜損害及消化道出血。感染打擊、嚴重應(yīng)激、高分解代謝導(dǎo)致患者靜息能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解增加、負氮平衡，極易發(fā)生低蛋白血癥，營養(yǎng)不良狀態(tài)進一步加重。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機及途徑

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

COVID-19重癥患者入ICU后24 h內(nèi)應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。在諸多臨床營養(yǎng)篩查評估工具中，NRS 2002和 NUTRIC評分是臨床最常用的篩查評估工具[6-8]，并受到指南的推薦[9]。NRS 2002≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險，NRS 2002≥5分或NUTRIC 評分量表(無IL-6)>5 分為高營養(yǎng)風(fēng)險[6-8,10]。高營養(yǎng)風(fēng)險患者，在排除營養(yǎng)禁忌后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持。

2.2 營養(yǎng)支持時機及熱量需求

歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)發(fā)布的2018版歐洲重癥營養(yǎng)指南(ESPEN營養(yǎng)指南)強調(diào)入住重癥監(jiān)護病房(ICU)超過48 h，血流動力學(xué)穩(wěn)定無EN禁忌證的患者應(yīng)啟動EN治療，對于存在經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，需要在3～7 d內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)(PN)，對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，早期相對積極的腸外營養(yǎng)優(yōu)于無任何營養(yǎng)支持[11]。對于機械通氣的休克患者，早期EN并不能給患者帶來更多好處，反而會增加胃腸道并發(fā)癥。一項發(fā)表在《Lancet》多中心、隨機、對照、開放性試驗(NUTRIREA-2 trial)中2 410位接受機械通氣、休克需要使用血管升壓藥物患者被隨機(1∶1)分為EN組和PN組，EN組在插管后24 h給予EN，PN組行中心靜脈PN支持72 h后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定(連續(xù)24 h無加壓素支持，動脈乳酸<2 mmol/L)轉(zhuǎn)為EN。發(fā)現(xiàn)兩組在死亡率、ICU感染率無顯著差異，但EN組胃腸道不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道缺血)顯著增加[12]。建議機械通氣休克患者延遲EN啟動時間，當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后從小劑量EN開始。

指南對呼吸系統(tǒng)急性重癥患者的能量需求并未做特殊推薦，若無法使用間接測熱法，可基于權(quán)重的方程[25～30 kcal/(kg·d)]來確定能量需求。對于需要機械通氣的休克患者在入ICU的前7天能量目標20～25 kcal/(kg·d)，從第8天開始可調(diào)整為25～30 kcal/(kg·d)[12]。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

鼻胃管應(yīng)作為不能主動經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足患者初始EN治療的標準途徑[7]，但有高吸入風(fēng)險者(如昏迷、老年患者合并基礎(chǔ)疾病等)，胃動力障礙者則建議給予鼻腔腸管途徑，預(yù)計EN治療時間大于4周且存在高誤吸風(fēng)險患者應(yīng)考慮空腸造口途徑[13]。

3 COVID-19重癥患者合并急性器官功能損傷腸內(nèi)營養(yǎng)治療建議

3.1 COVID-19重癥患者合并急性胃腸功能損傷腸內(nèi)營養(yǎng)治療

重癥患者因疾病打擊，胃腸道功能損傷，機械通氣治療更易發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜屏障損害，胃腸功能障礙，若不積極干預(yù)容易導(dǎo)致胃腸功能衰竭，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。這使得EN的實施更加困難，因此根據(jù)該類患者胃腸道功能合理制定初始EN計劃是腸內(nèi)營養(yǎng)的成功實施的關(guān)鍵。

歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)在2012年發(fā)布的“急性胃腸道損傷共識”根據(jù)患者消化道出血的程度、腹脹程度、腹瀉次數(shù)、惡心、嘔吐、胃潴留和腹腔內(nèi)壓等客觀指標對急性胃腸損傷(AGI)嚴重程度進行了分級[14]。在重癥患者急性胃腸損傷(AGI)分級評分中腹腔內(nèi)高壓是最主要客觀的判定標準。腹腔高壓可以作為AGIⅡ級以上(包括Ⅱ級)診斷分級的重要條件，腹腔高壓級別越高對AGI的診斷分級意義越大[15]。腹內(nèi)壓<12 mmHg，伴有惡心、嘔吐、腸鳴音減弱，大便次數(shù)減少或不排大便可以判定為AGIⅠ級；胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH) I級(腹腔內(nèi)壓力IAP 12～15 mmHg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受可以判定為AGIⅡ級；口服或注射促胃腸動力藥物，胃腸減壓后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，一般狀況沒有改善，量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓進展至Ⅱ級(腹腔內(nèi)壓15～20 mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60 mmHg)判定為AGIⅢ級。腹腔內(nèi)高壓>20 mmHg，出現(xiàn)腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、腹腔間隔室綜合征判定為AGIⅣ級。

李維勤等根據(jù)AGI分級對重癥患者EN初始劑量及劑型給出建議[16]。建議使用輸液泵控制EN輸注速度，AGI≤Ⅰ級患者初始速度25～50 mL/h，AGIⅡ級患者初始EN速度10～20 mL/h均使用整蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；AGIⅢ級患者建議初始速度10～20 mL/h，該類患者應(yīng)使用預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(百普力或百普素)，AGIⅡ級及以上患者建議采用鼻腸管喂養(yǎng)，避免使用腸麻痹藥物；AGIⅣ級患者不給予EN支持，盡早啟動腸外營養(yǎng)支持。每4小時重新評估患者AGI分級：AGI≤Ⅰ級可以加快營養(yǎng)液滴速，同時適當(dāng)增加液量；AGIⅡ級謹慎加量，AGIⅢ級保持目前滴速或減速，AGIⅣ級應(yīng)暫停EN治療。3 d內(nèi)EN攝入量無法達到目標需求量的60%，第4～7天酌情啟動PN[17]。對于胃腸道功能受損的患者總的治療原則是EN劑量應(yīng)緩慢增加，并注意預(yù)防EN并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呷胱CU的前7天可降低目標患者熱量供給，爭取8～10 d內(nèi)滿足目標需求熱量[18]。

3.2 COVID-19重癥患者合并急性肝損傷腸內(nèi)營養(yǎng)治療

隨著病例數(shù)的增加和研究的深入，發(fā)現(xiàn)COVID-19重癥患者除發(fā)熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀外，還表現(xiàn)出不同程度的肝損傷[12]。中輕度肝損傷患者的營養(yǎng)需求無特殊要求，可按一般重癥患者要求給予營養(yǎng)支持。當(dāng)患者因重度肝損傷出現(xiàn)急性肝衰竭(ALF)時，肝細胞功能幾乎全部喪失，糖、脂代謝嚴重紊亂，肝臟葡萄糖生成和乳酸清除受損；蛋白質(zhì)分解代謝嚴重紊亂，出現(xiàn)高氨基酸血癥以及高氨血癥相關(guān)蛋白分解代謝受損。早期(48 h內(nèi))EN治療仍然是合并ALF患者的首選方案，ALF患者的能量消耗通常增加，建議使用間接測熱法計算患者熱量需求，對于有腦水腫危險的肝性腦病(HE)和動脈血氨水平升高的嚴重超急性患者，蛋白質(zhì)供給可推遲24～48 h，直至控制高氨血癥。開始給予蛋白質(zhì)后應(yīng)嚴密監(jiān)測動態(tài)血氨，確保無病理性升高。HE患者EN應(yīng)從小劑量開始，并嚴密監(jiān)測患者血糖，血脂及血氨水平，適時調(diào)整劑量[19]。在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇上，建議選用肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(TP-MCT)如康全甘，該種營養(yǎng)制劑含有中鏈脂肪酸，其在肝內(nèi)代謝進入線粒體氧化無需肉毒堿轉(zhuǎn)運及額外耗能，因此血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪乳，不易造成脂肪浸潤及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞阻抑，更有利于迅速地改善氮平衡，并保護肝臟[20]。AGI>Ⅱ級ALF患者應(yīng)首選預(yù)消化型EN制劑。合并ALF重癥患者的營養(yǎng)支持的主要原則：(1)確保充足的能量供給；(2)提供適量的蛋白質(zhì)或氨基酸，同時應(yīng)預(yù)防高氨血癥的發(fā)生；(3)確保血糖、血脂正常，避免營養(yǎng)治療的代謝并發(fā)癥[21]。

3.3 COVID-19重癥患者合并急性腎損傷腸內(nèi)營養(yǎng)治療

王建清等回顧了3項COVID-19患者臨床特征的研究，發(fā)現(xiàn)約有3%～10%的患者出現(xiàn)腎功能異常，其中有7%的患者出現(xiàn)急性腎功能損傷[22]。適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)供應(yīng)是急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)患者營養(yǎng)治療的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的腎損害程度調(diào)整供給量有助于改善機體代謝和臨床狀況。如果患者尿素氮呈現(xiàn)率(urea nitrogen appearance,UNA)較低(≤5 g/d),推薦蛋白質(zhì)供給量0.6～0.8 g/(kg·d)；若腎功能損害嚴重，UAN為5～10 g/d，且不予透析者應(yīng)進一步限制蛋白的攝入量0.3～0.5 g/(kg·d)[23]。腎替代治療(RRT)的患者蛋白質(zhì)需求量可增至1.0～1.5 g/(kg·d)，行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝入量為2.5 g/(kg·d)。在《Blood purification》雜志上發(fā)表的一項多中心隨機對照臨床試驗(randomized controlled trials,RCT)證實了攝入2.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入對于行CRRT患者正氮平衡的實現(xiàn)是必要的[24]，因重癥患者胃腸道功能脆弱，易出現(xiàn)EN不耐受，建議通過給予預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)組件制劑，如深度水解蛋白，滿足患者蛋白質(zhì)補充，若患者仍然無法耐受足量的蛋白攝入可給予補充性腸外營養(yǎng)支持(SPN)。

若無法采用間接測熱計算患者熱量需求，可按20～30 kcal/(kg·d)給予。RRT會導(dǎo)致B族維生素的損耗，特別是維生素B1的缺乏[25]，因此行RRT的患者應(yīng)注意水溶性維生素的補充。高血鉀AKI患者應(yīng)選擇低鉀EN制劑，如糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-D)如瑞代，每500 mL含熱量450 kcal，鉀535 mg，是含鉀量相對較低的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

3.4 COVID-19重癥患者合并急性心力衰竭腸內(nèi)營養(yǎng)治療

武漢最早確診的41名COVID-19患者中有5例(12%)診斷為病毒相關(guān)的心臟損傷，其中4例收入ICU，占到ICU患者總數(shù)的31%[26]。感染冠狀病毒患者，由于全身炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)的紊亂，心血管系統(tǒng)癥狀和疾病的發(fā)生率明顯提高[1]。COVID-19患者可由心肌損傷迅速發(fā)展為急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)或心源性休克，病死率高，預(yù)后差。AHF患者因液體量限制，常常無法滿足目標營養(yǎng)攝入量。目前指南對AHF患者能量及蛋白質(zhì)供給量沒有明確推薦，應(yīng)在患者血壓循環(huán)穩(wěn)定后根據(jù)患者胃腸道功能小劑量、低速度啟動EN?！稓W洲心臟協(xié)會2012 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》推薦AHF穩(wěn)定后患者通常要限制鈉攝入< 2 g ，并限制液體攝入1.5～2.0 L/d，特別在低鈉血癥患者，尤其是在心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的初始處理過程中[27]。建議選用高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF，商品名能全力，能量密度1.5 kcal/mL；腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑TPF-T，商品名瑞能，能量密度1.3 kcal/mL。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒傳染性極強，重癥患者通常合并其他臟器功能損傷，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，及時合理的營養(yǎng)干預(yù)可以防止由于營養(yǎng)風(fēng)險導(dǎo)致多器官功能衰竭的發(fā)生率升高。腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持更安全，更符合人體的生理特點，但對于合并急性胃腸道損傷的患者實施難度大，患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致營養(yǎng)治療中斷。腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中要根據(jù)患者的腸道功能適時合理給予、循序漸進。筆者同時對合并不同程度的急性肝損、腎損傷，急性心力衰竭患者的營養(yǎng)支持策略及制劑的選擇給出了參考建議，希望通過臨床實踐不斷完善治療措施。