楊光美

四川大學華西口腔醫(yī)學院，四川 成都 610041

口腔醫(yī)療活動的目的在于解決病痛、恢復正常生理結(jié)構(gòu)、保證口腔功能穩(wěn)定、達到健康及美觀的效果。隨著人們的生活水平和醫(yī)療觀念逐漸提升，對于面部美學、口腔美學、微笑美學的關(guān)注度不斷增加。微笑美學與前牙的形狀、質(zhì)地、顏色和排列以及口腔內(nèi)軟組織、嘴唇和面部形態(tài)有關(guān)。數(shù)字化微笑設(shè)計（digital smile design，DSD）是口腔醫(yī)師以口腔美學標準為基本準則，使用電腦設(shè)計軟件進行輔助，在患者口內(nèi)、外數(shù)碼照片上進行數(shù)字繪制，對牙齒、牙周形態(tài)分析和設(shè)計，模擬出治療后理想微笑效果的一種治療設(shè)計方式［1，2］。

DSD目前主要應用于口腔修復領(lǐng)域，尤其是前牙美學修復方面。通過將牙齒模型疊加到面部3d圖片中，將切緣和中線定位在所需位置，并對患者進行虛擬演示［3］，其與微笑動態(tài)記錄的結(jié)合也成了在口腔頜面部動態(tài)記錄研究領(lǐng)域中較新的方向，在靜態(tài)圖像之上，可以拍攝的動態(tài)微笑錄像為資料，進行分析設(shè)計、二維框架構(gòu)建以及三維微笑完善［4］。

目前，DSD在牙周、正畸、牙體牙髓等領(lǐng)域的使用也有所增加。對于缺失牙、露齦笑等，DSD可以使臨床醫(yī)生規(guī)劃不同的治療方法并可視化每種方法的結(jié)果，作為輔助手段，可最大限度地減少天然牙的損耗，同時營造出美觀的笑容［5］。

DSD的主要優(yōu)勢為：（1）有助于醫(yī)師對治療效果進行美學設(shè)計和判斷，對其限制和風險因素有較好的把握，可平衡患者的美學期望；（2）提高醫(yī)療團隊之間的交流質(zhì)量。在多人員參與、多學科協(xié)同的治療中，DSD能夠方便信息的交流和跨時空的制訂方案；（3）可作為醫(yī)患交流的工具，使患者更直觀地了解到問題、治療過程和預期效果，并適當提出意見，參與到個性化治療中來。多項臨床研究針對DSD的患者滿意度等進行了調(diào)查，患者在應用DSD后，普遍對治療過程參與感更高，對最終修復效果滿意度更高，對牙體外形的再調(diào)整要求減少，臨時/最終修復體調(diào)改時間減少［2，6-8］。DSD 主要局限為：（1）更加靈活的設(shè)計和治療過程意味著可能需多次調(diào)整和溝通；（2）治療費用有所增加，患者經(jīng)濟負擔加重；（3）現(xiàn)階段針對二維平面的應用無法模擬患者的微笑與整體顏面之間的立體關(guān)系［2］。

1DSD相關(guān)工具簡述

采集面部圖像時，需要使用口腔攝影設(shè)備如單反相機、數(shù)碼相機、光圈等。除專業(yè)攝影設(shè)備外，手機等移動設(shè)備已成為一種可行的口外面部掃描方式。其經(jīng)濟性、便捷性為診所及小型醫(yī)院帶來便捷。目前可以在簡單的患者教育和DSD上使用［9］。

用于DSD分析的軟件有Keynote，ezDSD5.3，Photoshop［10］等。應用Keynote處理圖像的方法為：①確定數(shù)字化面弓，用瞳孔、口角連線確定修復的水平基準線，以面中線作為垂直基準線；②通過圖像或錄像中面部和嘴唇的運動，分析笑線的位置和形狀，通過休息姿勢位照、正面微笑照、側(cè)面微笑照分析上下唇與牙齒的位置關(guān)系、頰側(cè)走廊（可見的上頜后牙遠中面與口角內(nèi)側(cè)的區(qū)域）的大小、微笑弧度等，分析原有中切牙長寬比、齦緣、齦乳頭、唇緣及牙弓曲線；③分別從正面、咬合面、12點鐘方向重新設(shè)計的牙齒比例與形態(tài)；④導入數(shù)碼貼面，模擬術(shù)后各面相及術(shù)后對比照等［7］。應用ezDSD5.3處理圖像的方法為：①設(shè)定數(shù)字面弓，確定參考線（水平參考線、牙弓中線和笑線）；②分析患者原有中切牙長寬比，而后重新設(shè)定中切牙長寬比及前牙比例，協(xié)調(diào)前牙美學參數(shù)；③導入與設(shè)計圖樣相匹配的牙外形輪廓模板，并行進一步調(diào)整使之互相貼合，并復制翻轉(zhuǎn)至對側(cè)；④評估牙齦曲線（中切牙至尖牙牙齦頂點的連線），進行適當調(diào)整；⑤導入比例尺，以口內(nèi)中切牙實測數(shù)據(jù)為參照進行數(shù)據(jù)縮放，使數(shù)據(jù)與口內(nèi)實測數(shù)據(jù)一致，進行DSD設(shè)計單的繪制；⑥導入相應牙形的模板數(shù)碼貼面進行模擬，調(diào)整外形與顏色，同樣復制翻轉(zhuǎn)至對側(cè)；⑦對齒齦的形態(tài)及顏色做細微調(diào)整，得到修復效果預覽圖［11］。

2 DSD在口腔治療各方面的應用

2.1 在瓷貼面修復中的應用 在前牙微創(chuàng)美學修復中，通過瓷貼面可以完成因外傷、染色、發(fā)育畸形等多種原因?qū)е碌难荔w色、形、質(zhì)異常的修復。DSD設(shè)計可以通過多種參數(shù)的調(diào)整，更好地與患者進行溝通，以實現(xiàn)精準、微創(chuàng)修復［12］，其方法為：（1）拍攝修復前口內(nèi)牙列照和口外微笑面相照（后者可包括大笑時的正面臉部視圖，和唇回縮時牙齒在最大交錯位的正面圖等）；（2）使用數(shù)字標尺、畫筆等工具，兼顧美學參數(shù)以及患者要求進行美學分析和設(shè)計；（3）與患者溝通，適當調(diào)整設(shè)計方案，以達到患者滿意效果；（4）將臨床比色照片和DSD設(shè)計單傳遞給技師，技師根據(jù)設(shè)計單上的水平向、垂直向標尺數(shù)值以及最終的效果圖制作美學蠟型；（5）臨床醫(yī)師根據(jù)技師制作的美學蠟型在患者口內(nèi)制作診斷飾面并微調(diào)，待患者確認后，在導板引導下進行標準牙體預備；（6）制取硅橡膠印模和臨時性修復體；（7）技師根據(jù)修改后的DSD技工單制作最終修復體；（8）醫(yī)師在臨床上完成患者瓷貼面的試戴和黏結(jié)。由于微創(chuàng)美學的材料制作、設(shè)計方式等具有較大的使用數(shù)字化流程的優(yōu)勢和意義，以數(shù)字化掃描，DSD設(shè)計，CAD/CAM貼面為核心的治療方案也得到了更多的應用［2，11，13-15］。

DSD與診斷飾面（mock-up）地聯(lián)合應用值得強調(diào)，因為對于三維虛擬的DSD設(shè)計，患者可能依舊難以發(fā)現(xiàn)與理解其預期效果與原有情況之間的差異，而制作診斷飾面（臨床上比較多見的是用復合樹脂）后，可在患者口內(nèi)進行直觀的調(diào)整設(shè)計與效果評估。最后設(shè)計出的瓷貼面可達到醫(yī)生與患者的要求［1］。

相對于醫(yī)生獨立設(shè)計的前牙貼面美學修復而言，應用DSD設(shè)計的患者滿意度更高，不良反應更少［16］。在具體的修復滿意度調(diào)查中，應用DSD的患者對牙齒外形輪廓、協(xié)調(diào)性、顏色、發(fā)音功能等各項內(nèi)容滿意率非常高，對微笑效果與醫(yī)患交流兩項的滿意率尤甚。且定期復查過程中修復體未出現(xiàn)嚴重不良反應、脫落等情況，需要注意的問題集中在牙齦炎癥、修復體微小缺損等方面，可通過口腔衛(wèi)生指導、口內(nèi)調(diào)磨而改善［2］。另一項兩年的隨訪研究也證實108個貼面修復的牙齒中，只有4例出現(xiàn)碎裂、牙齒敏感、牙周炎癥狀，無脫落病例，患者滿意度和臨床診療時間均有所降低［17］。

隨著數(shù)字化技術(shù)的進步，對患者實行“數(shù)字化全程操作”的命題也有了更廣泛的探討。如采取整合口腔掃描、DSD設(shè)計、CAD/CAM制作貼面等手段，在采集更多數(shù)據(jù)、實現(xiàn)更多預估的基礎(chǔ)上能夠達到良好的修復［18］。

2.2 在前牙全冠修復中的應用 由于貼面的技術(shù)敏感性高、對基牙條件要求多等特點，前牙在必要時還可采取全冠進行美學修復。全冠對牙體組織的切削更多、花費時間更久，采用DSD可幫助患者對預期成果有更多的認識，其方法為：（1）使用單反相機等設(shè)備采集正面開口照、正面微笑照、12點鐘位照、側(cè)面休息位照、側(cè)面微笑照共5張照片，并錄制動態(tài)微笑視頻。也可用智能手機結(jié)合SmileLine口腔攝影輔助光源，進行患者口內(nèi)圖像采集。（2）導入圖像，使用軟件進行分析和設(shè)計，注意黃金比例（中切牙的高度大約是兩個中切牙寬度的62%，尖牙寬度為側(cè)切牙寬度的62%）的應用，中線則通過測量上尖牙之間的距離而確定；（3）將設(shè)計定比縮放后轉(zhuǎn)移到石膏模型上進行美學蠟型和診斷飾面的制作；（4）患者佩戴診斷飾面，可佩戴幾天以征求家人朋友的意見；（5）前驅(qū)治療完善后（如移除原有冠、貼面，根管治療等），若確定使用全冠修復，取預備好的口內(nèi)印模；（6）比色、制作全冠修復體；（7）進行試戴和調(diào)整，粘固。這一過程中DSD不僅是一種美學指導方案，而且使患者和臨床醫(yī)生都可以更好地進行預判［19-22］。新型義齒材料“TT”玉瓷全解剖式氧化鋯全瓷冠進行修復治療時，采用DSD模型，相比對照組而言能獲得更高的紅白美學評分［23］。

2.3 在義齒修復中的應用 對于無牙頜患者的全口義齒修復，同樣可用DSD進行效果預估，在種植支持式義齒制作過程中，DSD可作為可摘臨時修復體制作的模板，并有助于設(shè)計骨修整方式。例如完成氧化鋯種植體支持式義齒修復的過程：（1）采集患者影像信息，進行分析設(shè)計，創(chuàng)建需要的唇、牙列曲線；（2）與患者和牙科技師進行溝通，制作臨時修復體；（3）在齦緣骨面上固定鉛箔標記物，將修復體作為模板拍照，分析得出生物學寬度關(guān)系和需要減少的骨量；（4）放置邊緣修復體，進行骨減少術(shù)后放置卵形橋修復體，植入種植體；（5）后續(xù)治療，即完成種植體支持式義齒修復過程。通過DSD規(guī)劃，骨修整創(chuàng)建生物學寬度、卵形橋空間，放置CAD/CAM丙烯酸樹脂臨時修復體支撐，使齦牙美學效果得到了保證。最終達成的牙齦美學是軟組織形狀與修復體和骨骼間的空間相適應的結(jié)果［24］。

2.4 在牙周手術(shù)中的應用 “粉白”美學是口腔美學的重要組成部分之一?；颊咄蛭⑿r的牙齒和牙齦關(guān)系不協(xié)調(diào)而產(chǎn)生社交、心理方面的問題。在病史、診斷等可指向牙周手術(shù)方式改善的情況下，可應用DSD設(shè)計，提前預測手術(shù)方式對牙齒和牙齦協(xié)調(diào)性、對稱性的影響，再進行手術(shù)方式的逆向設(shè)計。若患者在治療前口內(nèi)無充足空間制作診斷飾面，那么DSD更是發(fā)揮著重要的作用。

露齦笑是指高位微笑，在患者微笑時暴露過多的上牙弓牙齦，影響美觀。在評估和制訂治療計劃時，首先應完善患者口腔檢查、了解其病史及改善意愿，再明確露齦笑病因。其次在采集的面部圖像上評估面部和牙齒的數(shù)據(jù)、中切牙面與水平面之間的關(guān)系，測量牙齒高度×寬度，插入牙齒輪廓圖。繪制參考線，例如牙齦邊緣線，牙齦和牙齒的連接線、比例等。通過DSD得到的測量值疊加到在牙齦斷層掃描中獲得的圖像上，用以觀察生物學距離、設(shè)計最佳的手術(shù)方法。如確定要去除的牙齦量、要修復的牙齒，從而為手術(shù)提供更多的安全性和準確性。同樣，可以使用美學蠟型、診斷飾面與患者進行效果交流。手術(shù)后患者臨床牙冠長度增加，笑容和諧，微笑時的牙齦暴露量減少，患者的審美滿意度很高［25-26］。對于還需要其他手段，如貼面治療、正畸治療、正頜手術(shù)的患者，DSD可對最終成果進行預估［27-28］。采用無翻瓣壓電式手術(shù)進行臨床牙冠延長隨著微創(chuàng)操作發(fā)展也得到了重視，在這之中利用DSD能夠很好地滿足患者的美觀要求［29-30］。

2.5 在正畸治療中的應用 DSD可為正畸治療方案設(shè)計提供傳統(tǒng)檢查以外的價值。拍攝正面自然開口照和微笑照（上下牙列分離1～2毫米）、12點方向照、口內(nèi)牙列照等，制作出上頜中線位置、牙齒位置和大小，與獲得的面部比例、微笑時口腔動態(tài)變化等一起作為治療計劃的參考。醫(yī)師結(jié)合DSD可對牙齒排列不齊、行隱形矯治的患者明確牙齒該移動的位置。在正畸治療中，也可采用DSD分析治療是否符合最終的要求［31-32］。在畸形糾正的最后，如果面部美學還不完美，可以應用DSD設(shè)計貼面修復方式加以完善［33］。

2.6 其他 在需要多學科治療的疾病中，如釉質(zhì)發(fā)育不全、牙本質(zhì)發(fā)育不全等，應用DSD可進行治療設(shè)計，如牙齦切除術(shù)、牙冠延長術(shù)、牙齒美白、貼面修復等。這些具有個性化和預見性的設(shè)計更有利于消除微笑的不對稱、不協(xié)調(diào)和其他違反美學原則的因素［34-35］。復雜的美學修復病例也可以在DSD分析下得到更佳的治療效果［36］。全口牙列磨損（如夜磨牙癥患者）進行全口修復時，采用DSD輔助，對不同牙齒進行不同修復方式的設(shè)計，可達到長久的良好的功能和美學修復［37-38］。針對進行前牙間隙關(guān)閉的患者，使用DSD能夠可視化地預估牙齦、牙齒等的差異，與多學科治療結(jié)合，達到患者滿意的美觀和穩(wěn)定的效果［39］。

3 總結(jié)

口腔治療中的美學追求是需要醫(yī)生、患者共同努力的。材料、技術(shù)連同數(shù)字化發(fā)展正在一起帶給口腔美學更多的可能。DSD能提高醫(yī)師的審美判斷能力，輔助醫(yī)師進行更優(yōu)的方案設(shè)計；能幫助醫(yī)技之間更精準地傳達信息，以利將臨床與非臨床治療環(huán)節(jié)結(jié)合得更加緊密；能增進醫(yī)患溝通，讓患者對治療方式方法和效果有更明確的了解，并參與到個性化方案的設(shè)計中來。目前二維的DSD技術(shù)已有了較成熟的應用，而三維DSD尚待推廣與開發(fā)，隨著3D技術(shù)和虛擬現(xiàn)實的時代來臨，從2-DSD到3-DSD值得期待與探索。