王冬梅 靳慧勇 劉海波 宋曉霓 羅池

解放軍63790部隊醫(yī)院，四川 西昌 615000

1 病例報告

患者，男，67歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊3+月，肺癌化療后2天，排尿困難1天”至某醫(yī)院就診。喉部、頸部CT提示：1.左側聲帶增厚伴聲門變形；2.右鎖骨上窩多發(fā)結節(jié)影，考慮淋巴結增大可能。胸部CT示：前中縱隔脂肪間隙消失，見彌漫性軟組織填充影，包繞上腔靜脈，上腔靜脈明顯受壓，考慮侵襲性胸腺瘤，左肺炎病變伴雙側胸腔包裹性積液可能。電子喉鏡檢查提示：左聲帶麻痹。腹部CT示：肝內多發(fā)大小不等結節(jié)樣稍低密度影，呈環(huán)狀強化，考慮轉移性肝癌可能性大。完善相關檢查后行“右鎖骨上淋巴結活檢術”，結果顯示：右鎖骨上淋巴結小細胞惡性腫瘤，請送上級醫(yī)院會診。初步診斷：小細胞肺癌廣泛期。血常規(guī)示：白細胞6.91×109/L，中性粒細胞 5.64×109/L，紅細胞 4.32×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板113×109/L。予EP方案（順鉑注射液75mg/m2分三天靜滴+依托泊苷注射液100mg/m2靜滴D1-3）行第一周期化療，化療結束后2天查血常規(guī)，示白細胞0.27×109/L，中性粒細胞未見，血紅蛋白108g/L，紅細胞 3.43×1012/L，血小板 21×109/L；血漿凝血酶原時間13.9秒，活化部分凝血活酶時間34秒。肝功、腎功、電解質、心肌酶、腎小球濾過率未見明顯異常。1.采取無菌隔離，下病危；2.每日予重組人粒細胞集落刺激因子、注射用人重組白介素-11升白細胞及升血小板治療，監(jiān)測白細胞和血小板變化情況，予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉預防感染。糞便常規(guī)無明顯異常，腹瀉考慮與白細胞減少有關，予洛哌丁胺膠囊對癥治療；3.急查血型及輸血前檢查，擬予單采血小板輸注治療，但患者家屬拒絕輸注；4.監(jiān)測體溫、血壓、神志、瞳孔等；5.囑患者避免劇烈咳嗽，注意保持大便通暢，以免增加腹壓；6.減少活動，防止受傷，絕對臥床休息；7.進軟食，禁止刷牙、掏鼻、挖耳等，行口腔護理；8.患者血小板低，將地塞米松注射液由5mg加量至10mg靜滴1/日，刺激骨髓造血。3天后患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳少量白色黏痰，發(fā)熱，測體溫38.5℃，無頭痛、鼻衄、牙齦出血、咯血、惡心、嘔血、黑便等不適。痰培養(yǎng)及藥敏結果：鑒定出大腸埃希菌，對哌拉西林、阿莫西林、美羅培南、亞胺培南敏感。改予注射用亞胺培南-西司他丁鈉1g靜滴1/8小時抗感染治療，經過8天的治療，患者未再發(fā)熱，肺部聽診未聞及干啰音，提示肺部感染已控制，停注射用亞胺培南-西司他丁鈉治療。復查血常規(guī)：白細胞 3.88×109/L，中性粒細胞 3.16×109/L，紅細胞 3.20×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L?；颊咧行粤＜毎颜?，白細胞、紅細胞血小板數(shù)目和血紅蛋白仍然偏低，提示患者骨髓造血功能基本恢復。3天后再次復查血常規(guī)：紅細胞2.91×1012/L，血紅蛋白91g/L，其余恢復正常。

2 討論

原發(fā)性支氣管肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。按組織病理學分為兩大類：非小細胞肺癌和小細胞肺癌。小細胞肺癌根據美國退伍軍人醫(yī)院提出的分期法（VALSG）分為局限期和廣泛期［1］。小細胞肺癌臨床表現(xiàn)特點是早期遠處廣泛轉移。根據文獻報道［2］，當小細胞肺癌被確診時70%～90%患者已有臨床或亞臨床的淋巴結轉移和（或）遠處轉移。80年代，依托泊苷+順鉑（EP方案）被證實治療小細胞肺癌有效。EP方案具有顯著的生存益處［3］，而毒性顯著降低，確定了EP替代CAV成為一線治療小細胞肺癌（包括局限期和廣泛期）的標準方案。在老年人無論局限期或廣泛期總有效率為76%，中位生存時間為9.5個月，2年總生存率10%，且能明顯改善老年人的生活質量，EP化療方案的不良反應小。

本例患者小細胞肺癌廣泛期診斷明確，給予EP方案行第一周期化療。骨髓抑制是化療最常見的限制性毒副反應，一般認為，粒細胞減少出現(xiàn)的時間最早，通常開始予化療停藥后1周，血小板和紅細胞降低則更晚，但該患者在化療后第二天就繼發(fā)Ⅳ級骨髓抑制，粒細胞、血小板和紅細胞同時下降，病情迅猛。提示對小細胞肺癌的老年患者在EP方案化療時要高度重視骨髓抑制，應當做好以下幾點：1.根據患者的腫瘤情況、機體狀況、患者及家屬的意愿等進行綜合分析、權衡利弊，謹慎地選擇治療方案，包括單藥化療、減少劑量的聯(lián)合化療等，同時給予最佳的支持治療。2.盡管小細胞肺癌發(fā)生單純的骨髓轉移率＜5%，但在外周血象提示有核紅細胞減少、貧血、粒細胞減少或血小板減少的病例，建議行單側骨髓穿刺檢查，了解骨髓是否受累。3.不同的化療藥物導致骨髓抑制發(fā)生的時間、持續(xù)時間、骨髓抑制嚴重程度均不相同。影響骨髓抑制的因素除藥物外，還與患者個體骨髓儲備能力密切相關。肝病、脾功能亢進、曾接受過抗腫瘤治療者更易引起明顯骨髓抑制。在治療過程中要注意加強監(jiān)測血常規(guī)，及時了解骨髓功能狀態(tài)，尤其是老年患者可將監(jiān)測時間提前至停化療藥后1～2天。4.如果患者出現(xiàn)骨髓抑制，會減弱患者對治療的依從性，降低收益/風險比，生活質量的下降也會長期困擾他們，應積極處理，避免引起短期的不適或功能障礙，甚至遠期不良后果，如第二腫瘤發(fā)生，無論是近期毒性還是遠期毒性，嚴重時都可能導致患者死亡。