廖柄清，曾 歡，彭 鳳，王潤秀

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 贛州 341000)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的肺炎。2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為SARS-CoV-2感染引起的急性呼吸道傳染病。SARS-CoV-2是否會侵入腎臟引起腎臟的損傷，目前尚鮮有報道。本文就在武漢中南醫(yī)院抗擊疫情期間收治的一例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)合并急性腎損傷情況進(jìn)行報道。

1 病 史

患者，男，38歲，因發(fā)熱、乏力3天入武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院治療?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39 ℃，伴乏力，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸悶、胸痛、氣促，無腹瀉，就診武漢大學(xué)中南醫(yī)院發(fā)熱門診。給予查肺部CT示右肺上葉磨玻璃影，新冠病毒核酸檢測，并予奧司他偉口服，患者仍發(fā)熱，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，考慮“新型冠狀病毒肺炎”收入住院。病程中，患者尿量無明顯減少?；颊邜廴擞行滦凸跔畈《痉窝撞∈贰Ｗ栽V既往有“腎炎”病史?；颊呷朐呵霸谕庾孕蟹弥兴幖巴藷?具體不詳)。

2 體格檢查、輔助檢查及實驗室檢查

2.1體格檢查T 38.6 ℃，神情，顏面無浮腫，心肺體檢無異常，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。

2.2肺部及泌尿系CT提示右肺上葉磨玻璃影，較前無明顯變化，建議結(jié)合臨床或復(fù)查；左腎囊腫；尿道前列腺部點狀小結(jié)石。

2.3實驗室檢查血常規(guī)：17.34×109·L-1，N 7.7%，淋巴細(xì)胞絕對值1.34×109·L-1。凝血分析：纖維蛋白原-C 644 mg·L-1，D-二聚體 1 361 ng·mL-1。尿液常規(guī)：潛血3+、蛋白1+ 、WBC 2+。血脂：甘油三酯1.90 mmol·L-1，膽固醇2.77 mmol·L-1，CRP 390.7 mg·L-1，血清淀粉樣蛋白86.14 mg·L-1，電解質(zhì)示鉀3.56 mmol·L-1，鈉133.4 mmol·L-1。心肌酶譜：CK 896 U·L-1，CKMB 33 U·L-1。肝功能：ALB 32.1 g·L-1，球蛋白31 g·L-1，ALT 21 U·L-1，胱抑素C 2.28 mg·L-1，β2微球蛋白5 091.9 μg·L-1。腎小球濾過率32.08 mL·min-1。補(bǔ)體C1q 196.2 mg·L-1。腎功能：肌酐217.1 μmol·L-1，尿酸671.2 μmol·L-1，尿素氮15 μmol·L-1。

3 診斷與治療

根據(jù)患者病情及病史資料，予進(jìn)一步完善檢查，補(bǔ)體、免疫球蛋白正常，抗O、ANA、ANCA、PR3、MPO等自身免疫性抗體均陰性，考慮新型冠狀病毒肺炎、急性腎損傷診斷明確。給予?？梢傻乃幬铮傲械貭栰o推，白令膠囊、尿毒清顆?？诜?，并予補(bǔ)液等治療。4天后復(fù)查腎功能：肌酐101.7 μmol·L-1，尿酸378.1 μmol·L-1，尿素氮7.63 mmol·L-1，尿液分析：潛血+，WBC PRO+-，PRO+-。血分析：WBC 10.83×109·L-1。根據(jù)結(jié)果提示腎功能完全恢復(fù)，患者尿量也正常，納差、乏力好轉(zhuǎn)。

4 討 論

4.1冠狀病毒與SARS-CoV-2的結(jié)構(gòu)特點冠狀病毒(Coronavirus，CoV)是具有脂質(zhì)雙分子層包裹的正鏈RNA病毒，其脂質(zhì)雙分子層上整合有多種蛋白，包括刺突蛋白(Spike glycoprotein，S蛋白)、膜蛋白(Membrance glycoprotein，M蛋白)、小包膜蛋白(Envelope glycoprotein，E蛋白)和核殼蛋白(Nucleocapsid phosphoprotein，N蛋白)。SARS-CoV-2結(jié)構(gòu)的主要成分是蝙蝠冠狀病毒，但其表面的S蛋白，被同源重組成了一種新的S蛋白。

4.2SARS-CoV-2的致病機(jī)制SARS-CoV-2表面的S蛋白是受體結(jié)合部位，M蛋白負(fù)責(zé)病毒營養(yǎng)物質(zhì)跨膜運(yùn)輸和子病毒出芽釋放，E蛋白協(xié)助病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，N蛋白保護(hù)殼內(nèi)RNA。病毒通過S蛋白的受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域(Receptor Binding Domain, RBD) 與宿主細(xì)胞表面的受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(Angiotensin-Converting Enzyme 2，ACE2)結(jié)合，從而進(jìn)入宿主細(xì)胞，其RNA則在宿主細(xì)胞內(nèi)完成復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯和組裝成許多新的病毒顆粒細(xì)胞生物學(xué)行為，經(jīng)胞吐作用從被感染的細(xì)胞中釋放出子病毒，以感染新的細(xì)胞。在病毒入侵宿主細(xì)胞并繁殖的過程中，病毒可導(dǎo)致宿主細(xì)胞發(fā)生凋亡或其他形式的死亡，并激活機(jī)體的免疫反應(yīng)而致病。ACE2除了在人Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)外，還在腎小球足細(xì)胞和近球小管細(xì)胞等也高表達(dá)，因此COVID-19除了急性上呼吸道的主要癥狀外，可能會有腎臟等其他表達(dá)ACE2臟器的損傷表現(xiàn)。

4.3病例討論患者出現(xiàn)腎功能異常，在短時間里恢復(fù)正常，急性腎損傷明確，但是原因尚不十分明確，患者入院前口服多種藥物，阿比多爾、退熱藥、中藥，考慮多種藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致腎功能損害可能，且患者服用退熱藥后在退熱過程中大汗，如果液體補(bǔ)充不足，導(dǎo)致腎臟灌注不足，加劇急性腎功能損傷，通過停可疑藥物、補(bǔ)液、改善微循環(huán)等治療后腎功能恢復(fù)。至于阿比多爾是否也會導(dǎo)致腎功能損害，目前也無病例報道。該患者急性腎功能損傷與新型冠狀病毒感染是否有直接的關(guān)系，目前尚不明確，ZHEN LI等[1]研究通過觀察了59例感染SARS-CoV-2患者，63%的患者出現(xiàn)蛋白尿，19%的患者出現(xiàn)肌酐和尿素氮的升高，100%的患者出現(xiàn)影像學(xué)異常，他認(rèn)為COVID-19患者普遍存在腎功能損害，認(rèn)為與病毒感染有關(guān)系。YICHUN CHENG等[2]觀察了710例SARS-CoV-2感染患者，44%患者有蛋白尿，26.9%有血尿，15.5%有肌酐升高，14.1%有尿素氮的升高，3.2%患者出現(xiàn)急性腎損傷，他認(rèn)為SARS-CoV-2感染患者腎功能損害發(fā)生率較高，調(diào)整混雜因素后，腎損害指標(biāo)與院內(nèi)死亡風(fēng)險較高相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對COVID-19住院患者腎損害的認(rèn)識，可以在臨床工作中，收集大量的病例資料進(jìn)一步去證實。