吳建元,陳 博,胡漢寧,汪再興,徐雪瑩,黃建英△

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院臨床試驗中心,湖北武漢,430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科,湖北武漢 430071；3.武漢康錄生物技術(shù)股份有限公司,湖北武漢 430075)

體外診斷(IVD)試劑臨床試驗是指在相應(yīng)的臨床環(huán)境中,對IVD試劑的臨床性能進(jìn)行的系統(tǒng)性研究。隨著我國生物技術(shù)的迅猛發(fā)展,IVD產(chǎn)業(yè)從萌芽到高速發(fā)展,越來越多的產(chǎn)品進(jìn)入市場。在第二類、第三類產(chǎn)品獲得注冊證進(jìn)入市場前,為驗證產(chǎn)品的安全性、有效性及與“金標(biāo)準(zhǔn)”或目前臨床廣泛評價品質(zhì)較好的已上市產(chǎn)品間的等效性,在已備案的臨床試驗機(jī)構(gòu)開展臨床試驗,是IVD產(chǎn)品研發(fā)的必經(jīng)之路。

IVD臨床試驗涉及的生物樣本類型不一,如人體血液、尿液、組織液、胸(腹)腔積液、腦脊液、羊水、組織切片、骨髓等。近年來,在一系列生物醫(yī)藥創(chuàng)新重要政策特別是“精準(zhǔn)醫(yī)療”提出后,代表著診斷技術(shù)前端方向的基礎(chǔ)分子診斷試劑表現(xiàn)出極大潛力[1],指導(dǎo)用藥、人類基因檢測的產(chǎn)品越來越多[2],使得試驗用樣本的獲取、采集、轉(zhuǎn)運、保存、使用科學(xué)規(guī)范化管理的重要性日益突出。本文結(jié)合現(xiàn)階段實際,歸納總結(jié)以下IVD臨床試驗中樣本管理存在的主要問題,并剖析問題產(chǎn)生的緣由,針對性給出管理建議,以供各方探討。

1 IVD臨床試驗樣本管理存在的問題

2016-2018年3年間,為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》,國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA),原國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA),2018年8月29日CFDA正式更名為NMPA)共組織開展了6次醫(yī)療器械注冊申請項目臨床試驗監(jiān)督抽查,其中包括27家臨床試驗機(jī)構(gòu)共13個IVD。2018年9月,NMPA發(fā)布了第一批監(jiān)督抽查情況的公告。筆者結(jié)合2018年度公告情況及邢曉敏[3]的分析,歸納發(fā)現(xiàn):11種IVD在22家臨床試驗機(jī)構(gòu)共檢查發(fā)現(xiàn)40個主要問題,與樣本相關(guān)問題達(dá)22個,占比為55%,其中同一個試驗中重復(fù)使用同一受試者在不同時間段采集的樣本問題有19個、剔除樣本無說明問題有2個、樣本信息不全問題有1個。

2016-2018年,NMPA每年開展了2次醫(yī)療器械注冊申請項目臨床試驗監(jiān)督抽查,共計20個項目,體外診斷試劑抽檢率僅為25%左右。然而每年國內(nèi)進(jìn)入臨床試驗的項目數(shù)遠(yuǎn)不止這些,未被抽檢到的項目也有可能在樣本的設(shè)計、采集、信息保密、儲存、使用、跟蹤、銷毀等各方面管理上存在問題,對其中主要的及有爭議的問題進(jìn)行討論分析,有助于體外診斷試劑臨床試驗樣本管理規(guī)范性的提升,從而使臨床實驗室評估出高質(zhì)量的體外診斷試劑,服務(wù)于臨床和患者。

2 問題分析及建議

2.1臨床試驗準(zhǔn)備階段

2.1.1試驗方案樣本設(shè)計 總樣本量、陽性病例及罕見病例的設(shè)計 近幾年,NMPA陸續(xù)出臺了部分IVD的注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則,如胎兒染色體非整倍體(T21、T18、T13)檢測試劑盒、人表皮生長因子受體(EGFR)突變基因檢測試劑等。但還有大量其他種類產(chǎn)品沒有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)原則。產(chǎn)品用途不同,相應(yīng)的臨床試驗方法便有差別,由于對總樣本量、陽性病例及罕見病例沒有科學(xué)預(yù)估,且過多納入受試者會增大經(jīng)費、人力及物力等原因,大多臨床試驗只在《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)最低樣本量基礎(chǔ)上適當(dāng)增加。因此,臨床試驗方案樣本入選排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的考量等前期設(shè)計不科學(xué)或不合理直接影響后續(xù)試驗的進(jìn)行。

樣本的跟蹤調(diào)查 《原則》對于新研制IVD的臨床試驗規(guī)定“對用于早期診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后判斷等用途的IVD,在進(jìn)行與“金標(biāo)準(zhǔn)”的比較研究的同時,還必須對受試者進(jìn)行跟蹤研究”。許多用于人類基因型位點檢測用途的IVD在報批時,國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心(CMDE)審查時要求該類產(chǎn)品臨床試驗也應(yīng)對受試者進(jìn)行跟蹤調(diào)查,由此產(chǎn)生了一系列問題,如:(1)該類產(chǎn)品試驗是否需要做樣本跟蹤調(diào)查,跟蹤調(diào)查哪些有效信息；(2)對受試者進(jìn)行跟蹤研究是否代表需與受試者直接接觸,是否等同于需獲得受試者知情同意；(3)當(dāng)所需跟蹤的信息大多可從醫(yī)院系統(tǒng)獲取,該類試劑是否仍可豁免受試者知情；(4)如必須獲得受試者知情同意,是對所有患者知情還是僅對跟蹤的受試者知情？

因此,在臨床試驗開展前,臨床試驗方案設(shè)計是重中之重。對申辦方而言,一是應(yīng)對研發(fā)的產(chǎn)品做充分的調(diào)研,根據(jù)臨床預(yù)期用途確定臨床用樣本的類型,相關(guān)疾病的臨床發(fā)生率、統(tǒng)計學(xué)要求等來科學(xué)地設(shè)計總樣本量、陽性病例及罕見病例。如樣本量的估算方法,可適當(dāng)參考CMDE新發(fā)布的《體外診斷試劑臨床試驗指導(dǎo)原則(征求意見稿)》中樣本量的估算公式；如罕見病例的估算,檢測人類基因型的試劑某些突變基因型十分罕見,因此應(yīng)盡可能增大總樣本量或適當(dāng)納入回顧性樣本；二是對臨床機(jī)構(gòu)做充足的調(diào)研,應(yīng)了解機(jī)構(gòu)是否有充足的符合方案要求的樣本；三是應(yīng)組織各臨床試驗機(jī)構(gòu)研究者召開方案討論會,對方案樣本設(shè)計的科學(xué)性進(jìn)行討論,最終確定統(tǒng)一的試驗方案；四是在申請受試者知情同意豁免時,最好能提供跟蹤研究不會對受試者產(chǎn)生風(fēng)險的詳細(xì)說明,若倫理委員會認(rèn)為應(yīng)獲得受試者知情同意,申辦方應(yīng)按照機(jī)構(gòu)知情同意流程,積極配合研究者完成知情同意書的簽署。

對倫理委員會而言,特別是組長單位的委員專家,應(yīng)對方案、豁免知情的說明進(jìn)行嚴(yán)格審查,決定是否可免于知情。認(rèn)為存在問題時,應(yīng)提出相應(yīng)的建議以供申辦方及研究者參考后修正。另外,建議對專業(yè)科室是否具備符合方案要求的樣本進(jìn)行預(yù)先審查,可以書面形式審查研究者提交的《科室樣本符合臨床試驗項目要求的說明》資料。

2.1.2樣本信息無隱私保密措施 樣本信息的獲取除樣本標(biāo)簽外還有醫(yī)院信息系統(tǒng),系統(tǒng)包含了患者的年齡、性別、臨床診斷甚至工作單位、住址、聯(lián)系電話等重要信息。《原則》規(guī)定“為受試者保密,尊重個人隱私”。整個臨床試驗參與者眾多,這些信息難保不會被有意或無意泄露。IVD臨床試驗剩余樣本引發(fā)的倫理問題一直是討論的焦點[2,4]。雖然國內(nèi)目前尚無因受試者信息泄露而被起訴的案例,但是美國患者M(jìn)oore起訴利用其樣本進(jìn)行研究且未獲得其知情同意的Golden醫(yī)師的案例倒是可以引以為鑒[5]。雖然法官最終判定醫(yī)生不屬于“侵權(quán)”,但是這也給我們以警示:無論臨床試驗是否獲得知情豁免,都應(yīng)制定樣本信息保護(hù)措施并有效執(zhí)行。

對臨床機(jī)構(gòu)而言,系統(tǒng)管理者可對醫(yī)院信息系統(tǒng)LIS及HIS設(shè)置“訪問控制”[6],系統(tǒng)采用密碼保護(hù),臨床試驗樣本收集者和信息復(fù)核者可被授權(quán)唯一的賬戶密碼,每次訪問系統(tǒng)時應(yīng)填寫《訪問記錄表》,記錄訪問者姓名及日期。申辦方及監(jiān)管部門人員訪問系統(tǒng)時,應(yīng)有研究者授權(quán)記錄或在研究者陪同下訪問。

對申辦方及研究者而言,樣本必須去標(biāo)識/匿名化,應(yīng)共同制定保密措施,并體現(xiàn)在試驗方案或試驗環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)中,如在樣本入組后、進(jìn)入檢測前,銷毀含有受試者信息的原始條碼[4],貼上隨機(jī)編號的臨床用樣本編號條碼,使得樣本收集者、復(fù)核者、檢測者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計者各自獨立,樣本信息僅樣本收集者及復(fù)核者知曉；在提交報批資料時,建議臨床病例報告表內(nèi)容僅包含樣本編號(或樣本條碼號,作為受試者的源文件唯一的溯源編號)和試驗結(jié)果[7],可以有效杜絕隱私和個人信息的泄密。

2.2臨床試驗進(jìn)行階段

2.2.1樣本重復(fù) 《醫(yī)療器械臨床試驗現(xiàn)場檢查要點(2016年)》表明IVD臨床試驗樣本除有特殊情況外不推薦重復(fù)使用[8]。但試驗樣本重復(fù)使用卻未作說明的情況,可能是以下原因?qū)е?一是試驗開展前科室沒有正確、規(guī)范地留取臨床用樣本,增大了臨床試驗進(jìn)行階段的試驗誤差[9]；二是同一個受試者可能在不同的時期均采集過樣本,樣本例數(shù)要求過多,樣本不小心重復(fù)入組；三是未對入組的樣本信息進(jìn)行反復(fù)核查,未發(fā)現(xiàn)樣本重復(fù)情況；四是陽性樣本不足,重復(fù)樣本湊數(shù)。法規(guī)對陽性率只要求符合統(tǒng)計學(xué)分布,CMDE一般要求臨床陽性率不少于30%[7],申辦方對臨床試驗機(jī)構(gòu)科室樣本沒有充分了解時,可能導(dǎo)致試驗開展后才發(fā)現(xiàn)陽性樣本不足,為了趕時間進(jìn)度,便以重復(fù)樣本湊數(shù)補(bǔ)救。

為避免出現(xiàn)以上問題,首先,臨床科室及機(jī)構(gòu)辦應(yīng)重視臨床標(biāo)本采集要求,制定實驗室標(biāo)本采集、保存等SOP,對相關(guān)人員進(jìn)行專題培訓(xùn),避免臨床項目開展前干擾因素的出現(xiàn)[10]。其次,申辦方按照方案樣本入選/排除標(biāo)準(zhǔn),制定樣本篩選入組SOP,SOP中規(guī)定初次篩選樣本后必須在醫(yī)院LIS或HIS信息系統(tǒng)中溯源,樣本收集者及復(fù)核者雙人核查,至少2次,樣本信息完整且無重復(fù)后才可以進(jìn)行下一步試驗操作,若仍有不符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本入組,應(yīng)及時剔除并做說明。再次,申辦方在試驗開展前應(yīng)充分了解專業(yè)科室現(xiàn)有陽性樣本是否可以滿足臨床需要,若不能,應(yīng)延長臨床試驗時間,給到研究者充分的時間收集樣本或?qū)ふ移渌麧M足樣本需求的臨床機(jī)構(gòu)。最后,機(jī)構(gòu)辦公室及申辦方臨床監(jiān)查員除了定期開展的臨床試驗首例、中期、結(jié)題質(zhì)控/監(jiān)查外,還可以不定期開展專門針對樣本溯源的核查,幫助研究者更多的發(fā)現(xiàn)樣本篩選存在的問題。

2.2.2樣本共用 IVD同類型產(chǎn)品在臨床試驗方法、原理上大致相同,研發(fā)實力較強(qiáng)的申辦方經(jīng)常是幾個產(chǎn)品一起進(jìn)入臨床試驗,這樣大大節(jié)省了臨床試驗時間。法規(guī)沒有明令禁止不同項目樣本共用,不同試驗機(jī)構(gòu)對此規(guī)定不一。IVD樣本多為科室剩余樣本,“剩余樣本”界定是受試者所接受的檢查或治療,參與試驗的樣本體積應(yīng)不會多于未參與試驗的樣本,如在某臨床機(jī)構(gòu)開展的抗蛋白酶3(PR3)抗體檢測試劑和抗髓過氧化物酶(MPO)抗體檢測試劑的臨床試驗[3],申辦方納入了55例相同受試者的樣本,用于進(jìn)行兩個體外診斷試劑臨床試驗,共需要全血2～3 mL,剩余體積過大,因此共用樣本后會讓專家對入組樣本是否為剩余樣本的真實性質(zhì)疑。

筆者認(rèn)為,樣本是否能共用,應(yīng)以專業(yè)組剩余樣本總數(shù)量及體積是否足夠為前提,在不對后續(xù)試驗產(chǎn)生風(fēng)險的前提下可以共用。對申辦方而言,應(yīng)科學(xué)計算單個或多個項目所需的總樣本數(shù)量及體積,并充分了解科室總樣本數(shù)量是否足以用于多個項目,若足夠,不同項目應(yīng)選擇不同受試者樣本；若樣本數(shù)量不足而部分樣本剩余體積較大,應(yīng)與研究者及臨床機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通,獲得其共用樣本的同意,根據(jù)科室樣本情況合理設(shè)計共用樣本數(shù)量。對研究者而言,當(dāng)同意共用樣本后,應(yīng)對每個入組的樣本信息做好記錄,如剩余樣本體積,當(dāng)剩余樣本體積較大時才可被用于不同項目。對臨床機(jī)構(gòu)而言,在不定期對樣本溯源檢查時,可重點檢查哪些樣本是共用樣本及被用于哪些項目,檢查該樣本的原始剩余量,以判斷該剩余樣本的真實性。

2.2.3樣本的存儲溫度記錄不全或超出規(guī)定范圍 臨床方案中會對樣本儲存條件做規(guī)定,如4 ℃～8 ℃冷藏保存,或(-25 ℃±5 ℃)冷凍保存,不同樣本儲存溫度要求不同。臨床用樣本存放的冰箱多采用節(jié)點記錄溫度的方式,如每日的早上9點及下午4點智能自動采集一次,有些只由科室人員手動記錄,無法形成完整連貫的溫度曲線記錄。因此樣本在節(jié)點以外的時間可能存在超出規(guī)定溫度范圍的風(fēng)險。

科室可選用智能化程度較高的冰箱作為臨床樣本儲存專用冰箱,或是在普通冰箱放置溫度記錄儀,隨時記錄樣本儲存期間溫度變化。研究者在篩選樣本后放入臨床專用冰箱儲存,記錄冰箱編號、樣本入庫數(shù)量及時間。不定期觀察冰箱溫度,當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在超溫現(xiàn)象時,應(yīng)即時調(diào)整,做好記錄。

2.2.4樣本使用記錄不一致 樣本使用記錄不一致情況多表現(xiàn)在樣本出入庫數(shù)量不一致、樣本出入庫與試劑的出入庫記錄無法一一對應(yīng)。研究者將篩選的符合方案規(guī)定的樣本放入冰箱的過程為樣本入庫,研究者從冰箱拿出樣本并使用的過程為出庫。樣本是用于試劑檢測的,因此樣本的出庫應(yīng)與試劑的出庫一一對應(yīng)。若是每次放入、拿出的過程沒有做好相應(yīng)的原始記錄,或是記錄錯誤,就會導(dǎo)致樣本使用記錄不一致。

首先,申辦方應(yīng)與研究者根據(jù)項目特點,制定規(guī)范的試驗過程各類表格,如《臨床研究樣本出入庫臺賬》、《試劑儲存及出入庫記錄表》,表格中應(yīng)含有樣本保存位置、保存溫度、冰箱編號、日期、樣本類型、樣本/試劑入庫數(shù)量、樣本/試劑出庫數(shù)量、用途、使用人、管理員等信息。其次,主要研究者應(yīng)制定詳細(xì)的職責(zé)分工,指定專人負(fù)責(zé)樣本/試劑的保存、分發(fā)管理,其他研究者使用樣本和試劑進(jìn)行試驗時必須取得管理員同意,出入庫表格由管理員統(tǒng)一管理,督促使用人如實填寫記錄表格。

2.3臨床試驗收尾階段 臨床試驗結(jié)束后,應(yīng)對臨床用樣本進(jìn)行回收或銷毀?；厥?銷毀的時間、方式錯誤,操作時無人監(jiān)督的情況都有可能發(fā)生。

臨床用樣本回收或銷毀時間應(yīng)在確認(rèn)臨床樣本的檢測、復(fù)測完成后?！对瓌t》中未對試驗完成后樣本的回收做相關(guān)規(guī)定,《體外診斷試劑臨床試驗指導(dǎo)原則(征求意見稿)》規(guī)定“在符合樣本保存條件下,樣本應(yīng)至少留存至產(chǎn)品上市”,該規(guī)定體現(xiàn)了未來監(jiān)管趨勢,雖未正式發(fā)布,但也可適當(dāng)參考。樣本銷毀時應(yīng)按照科室SOP規(guī)定丟入醫(yī)療廢棄物專用黃色垃圾桶,并且應(yīng)在其他研究者監(jiān)督的情況下操作。操作完后填寫《臨床試驗物品回收與銷毀清單》,操作人及監(jiān)督人均需簽名確認(rèn)。

3 結(jié) 論

本文總結(jié)歸納了我國IVD臨床試驗中樣本在方案設(shè)計、獲取、篩選、信息保密、儲存、使用、跟蹤及銷毀等環(huán)節(jié)容易發(fā)生的或者有疑惑的問題,并剖析問題產(chǎn)生的緣由,針對性給出了相關(guān)建議。IVD臨床試驗質(zhì)量控制的效果與產(chǎn)品報批的命運息息相關(guān),更直接影響產(chǎn)品服務(wù)的源頭——患者的健康和利益,而體外診斷試劑樣本貫穿臨床試驗的始終,樣本真實與規(guī)范,影響產(chǎn)品臨床試驗的合規(guī)性和有效性。如何規(guī)范性管理臨床試驗用樣本,申辦方、研究者、機(jī)構(gòu)人員及其他臨床試驗參與者均有責(zé)任。只有加強(qiáng)體外診斷試劑臨床試驗樣本及其他方面的監(jiān)督管理水平,積極推動IVD臨床試驗更精細(xì)化指導(dǎo)原則的出臺、完善法規(guī)體系的建設(shè),才能保障臨床試驗的科學(xué)性、規(guī)范性和真實有效性,從而真正保障人民群眾的健康和利益。