劉 歡 田永明 馮 倩 杜愛平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都市 610041，電子郵箱：liuhuan881129@163.com)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是失禁患者最常見的并發(fā)癥，是指皮膚受到大小便的刺激而引起的皮膚局部炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、感染等癥狀，常發(fā)生于會陰部、臀部、腹股溝等[1]。IAD在不同病種患者中的發(fā)病率和患病率均不同，發(fā)病率約為3.4%～25%，患病率約為5.6%～50%[1-4]。ICU主要收治危重癥患者，是IAD的高發(fā)科室，其發(fā)病率可高達(dá)36.0%～86.7%[1-5]。IAD的發(fā)生不僅增加了壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的住院費(fèi)用，延長了住院時(shí)間[6]。目前IAD的防治已得到臨床工作者的高度重視，但很多醫(yī)院或科室仍主要依賴護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣采取防治措施，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)性的管理方法，使得IAD的管理成效不高。為降低IAD的發(fā)病率及其后續(xù)帶來的危害，本研究根據(jù)2015年全球IAD專家小組制定的《失禁性皮炎：推進(jìn)預(yù)防工作》最佳實(shí)踐原則[7]，結(jié)合本院臨床質(zhì)控分析、訪談?wù){(diào)查等經(jīng)驗(yàn)及科室的現(xiàn)實(shí)需求，制訂危重癥患者IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年2月在我院ICU治療的危重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，入科時(shí)間≥24 h，患者大/小便失禁，患者或家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，入科時(shí)間<24 h，肛周有皮膚損傷如壓瘡、皮膚病等患者。將2018年6～9月收治的患者作為對照組，2018年11月至2019年2月收治的患者作為觀察組，將兩組間隔的1個(gè)月作為IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的臨床試用階段。其中對照組409例，男性217例、女性192例，年齡18～74(46.20±7.21)歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)為(15.35±3.20)分，疾病種類為急性加重期慢性阻塞性肺疾病20例、心肺復(fù)蘇術(shù)后 18例、腸梗阻或腸穿孔15例、車禍傷或多發(fā)傷22例、各類腫瘤占位76例、重癥肺炎或呼吸衰竭36例、重癥急性胰腺炎52例、肝移植術(shù)后35例、空腔臟器穿孔15例、膿毒血癥33例、急性腹膜炎20例、其他67例。 觀察組431例，男性237例、女性194例，年齡19～78(45.46±8.07)歲， APACHE Ⅱ?yàn)?15.31±3.46)分，疾病種類為急性加重期慢性阻塞性肺疾病28例、心肺復(fù)蘇術(shù)后 15例、腸梗阻或腸穿孔17例、車禍傷或多發(fā)傷29例、各類腫瘤占位73例、重癥肺炎或呼吸衰竭32例、重癥急性胰腺炎61例、肝移植術(shù)后31例、空腔臟器穿孔13例、膿毒血癥35例、急性腹膜炎22例、其他75例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組按照ICU失禁患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括：用溫水清洗后擦干皮膚，盡量將局部皮膚保持干燥；護(hù)士根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷是否使用失禁管理用具、皮膚護(hù)理用具等；皮膚有感染者加用抗真菌或抗感染軟膏治療。觀察組根據(jù)IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程圖對患者進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的制訂：(1)臨床質(zhì)控及訪談?wù){(diào)查分析。在制訂防控標(biāo)準(zhǔn)化流程前，對科室過去1年的IAD質(zhì)控管理資料進(jìn)行分析，并對ICU護(hù)理人員進(jìn)行訪談?wù){(diào)查，總結(jié)危重癥患者IAD臨床防控管理中存在的問題。① 護(hù)士對IAD的重視度低。護(hù)士對IAD特別是輕度IAD(即患者皮膚沒有破損時(shí))的重視度較低，認(rèn)為IAD不屬于壓瘡，質(zhì)控考核較少而不重視。② 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管控流程。相比于壓瘡的管理，目前對IAD的防治尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化或流程化的管控制度，不同護(hù)士采取的措施參差不齊，效果差強(qiáng)人意。③ 護(hù)士對IAD的認(rèn)識程度差異較大。根據(jù)臨床質(zhì)控反饋和定期調(diào)查結(jié)果，高年資(工作時(shí)間≥10年)護(hù)士對IAD相關(guān)知識掌握較好，IAD防控措施執(zhí)行較好。而部分護(hù)士[主要以低年資(工作時(shí)間≤5年)護(hù)士和新入職護(hù)士為主]對IAD防控相關(guān)知識掌握較少。④ 護(hù)士對IAD管控的思考不夠。部分臨床護(hù)士認(rèn)為某些患者IAD的發(fā)生主要是由于某些醫(yī)療行為(如重癥胰腺炎患者灌腸、抗生素的長期使用、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用)造成，護(hù)士無法干預(yù)，從而沒有思考如何對該類患者進(jìn)行IAD防控。(2)IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的內(nèi)容。以2015年全球IAD專家小組制定的《失禁性皮炎：推進(jìn)預(yù)防工作》[7]最佳實(shí)踐原則中推薦的IAD流程化防控管理方法為基礎(chǔ)，結(jié)合科室的現(xiàn)實(shí)需求和前期質(zhì)控分析結(jié)果，組成一個(gè)由2名國際傷口治療師、2名傷口專科護(hù)士和1名護(hù)理管理者組成的IAD團(tuán)隊(duì)，共同制訂危重患者IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，其主要內(nèi)容包括：① 風(fēng)險(xiǎn)評估?；颊呷隝CU后在2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士首先評估患者有無失禁，如果無失禁則進(jìn)行常規(guī)護(hù)理措施；若有失禁，則需評估失禁的原因、失禁類型、頻率及其他風(fēng)險(xiǎn)因素。② 皮膚檢查和分析。根據(jù)流程圖檢查患者14個(gè)部位的皮膚有無IAD，并注意與類似傷口進(jìn)行鑒別，若責(zé)任護(hù)士無法準(zhǔn)確鑒別，則請傷口專項(xiàng)組長(IAD團(tuán)隊(duì)中的傷口治療師)進(jìn)行指導(dǎo)。對皮膚評估和檢查后，將患者分為目前暫時(shí)無IAD但有風(fēng)險(xiǎn)的患者(患者失禁但皮膚無發(fā)紅且完好)、IAD患者兩大類，IAD患者根據(jù)其嚴(yán)重程度分為輕度(皮膚發(fā)紅但完好)和中重度(皮膚發(fā)紅且存在皮膚損壞，可伴皮膚感染)2個(gè)類別，根據(jù)14個(gè)部位對IAD的情況進(jìn)行描述和記錄。③ 分類處置。對無IAD但有風(fēng)險(xiǎn)的患者及IAD患者分別實(shí)施IAD的預(yù)防流程和IAD的處理流程，包括評估失禁原因及處理措施、控制和處理失禁、結(jié)構(gòu)化的皮膚保護(hù)方案、實(shí)施壓瘡預(yù)防計(jì)劃、患者/家屬健康宣教5個(gè)步驟，另外對于有IAD的患者還需上報(bào)傷口專項(xiàng)組長并如實(shí)記錄。具體措施有：與醫(yī)療組共同分析患者失禁的原因，溝通是否可以停止使用促進(jìn)排泄的藥物，以及不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)；同時(shí)使用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)抗生素使用等緩解失禁。做好大小便失禁患者的護(hù)理，對小便失禁的患者可選用一次性尿套、尿不濕、接尿器等，必要時(shí)安置尿管；對大便失禁者可選用造口袋、衛(wèi)生棉條、大便管理套件、安置肛管等措施；局部皮膚保持清潔干燥，失禁后及時(shí)清洗，盡可能遵循“清潔-潤膚-保護(hù)”的原則維護(hù)皮膚屏障功能，即采用溫水清洗污染的皮膚后，用無紡布輕拍干凈，根據(jù)患者需求選用紫草油、賽膚潤、皮膚保護(hù)膜等涂抹或噴涂防護(hù)。若患者病情允許，可盡量將有風(fēng)險(xiǎn)或受損皮膚暴露于空氣中，保持干燥。對于中重度IAD患者，若為散在多發(fā)皮膚破損，則采用造口粉+皮膚保護(hù)膜的組合方式進(jìn)行處置；若為局限性集中皮膚破損，則可選用超薄型水膠體/超薄型泡沫進(jìn)行處置，但在使用該類型敷料時(shí)，傷口周圍完整皮膚須先噴灑皮膚保護(hù)膜形成防護(hù)層后再粘貼敷料，去除敷料時(shí)要輕柔，避免出現(xiàn)皮膚機(jī)械性損傷，但皮膚有脫皮樣改變者則不宜使用黏性敷料。對部分合并真菌感染等皮膚感染的患者，需取患處皮膚微生物樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的治療方案(如局部使用的抗真菌乳膏、外用抗生素、消炎產(chǎn)品等)；同時(shí)需注意患者是否存在真菌性陰道炎、鵝口瘡等可能導(dǎo)致反復(fù)真菌感染的其他相關(guān)疾病。④ 追蹤和反饋調(diào)整。定期(每班)對失禁患者的皮膚情況、IAD發(fā)生發(fā)展情況、IAD處置效果等進(jìn)行追蹤，若采取相應(yīng)護(hù)理方案3～5 d后，患者情況無改善，則需請傷口專項(xiàng)組長(傷口治療師)指導(dǎo)，重新評估該患者失禁的原因、前期方案中存在的問題等，及時(shí)調(diào)整處置方案。觀察組在正式實(shí)施該管理流程前，IAD團(tuán)隊(duì)先對護(hù)士進(jìn)行1個(gè)月的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)IAD標(biāo)準(zhǔn)化管理流程中各個(gè)細(xì)節(jié)防控點(diǎn)及具體措施，并根據(jù)反饋對流程進(jìn)行改善，盡量使標(biāo)準(zhǔn)化流程更符合實(shí)際。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者IAD的發(fā)生率、IAD嚴(yán)重程度，以及護(hù)士護(hù)理過程中IAD防控措施的執(zhí)行率和執(zhí)行有效率。IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/收治失禁患者總數(shù)×100%；IAD某一程度的發(fā)生率=該程度IAD例數(shù)/收治失禁患者總數(shù)×100%。IAD防控措施的執(zhí)行率=采取防控措施的病例人次/被核查患者總?cè)舜巍?00%，執(zhí)行正確率=正確合適措施的執(zhí)行人次/采取防控措施的病例人次×100%，兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)均由科室傷口專項(xiàng)小組每周定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行臨床核查后統(tǒng)計(jì)，措施是否正確合適由傷口專項(xiàng)管理小組中的2名傷口治療師共同判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IAD發(fā)生情況分析 對照組有149例(36.43%，149/409)患者發(fā)生IAD，其中輕度IAD 105例(25.67%,105/409)，中重度IAD 44例(10.76%，44/409)；觀察組有103例(23.90%,103/431)發(fā)生IAD，其中輕度IAD 80例(18.56%,80/431)，中重度IAD 23例(5.34%,23/431)。觀察組IAD發(fā)生率低于對照組(χ2=15.695，P<0.001)，IAD嚴(yán)重程度輕于對照組(z=-2.180，P=0.029)。

2.2 IAD防控措施執(zhí)行情況分析 對照組抽查800例次護(hù)士執(zhí)行IAD防控措施的情況，其中執(zhí)行率為72.50%(580/800)，執(zhí)行正確率為50.17%(291/580)。觀察組抽查800例次護(hù)士執(zhí)行IAD防控措施的情況，其中執(zhí)行率為86.5%(692/800)，執(zhí)行正確率為78.47%(543/692)。觀察組IAD防控措施執(zhí)行率(χ2=48.106，P<0.001)及執(zhí)行正確率(χ2=111.899，P<0.001)均高于對照組。

3 討 論

自2005年美國專家共識會議提出 IAD的概念及發(fā)布IAD評估、識別、預(yù)防及治療的白皮書后[8]，IAD在國際傷口、造口和失禁領(lǐng)域得到了廣泛關(guān)注。IAD是危重癥患者最常見的皮膚損傷， IAD 的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者疼痛和不適，還增加患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，甚至引起醫(yī)療糾紛[8-9]。因此，在ICU中對IAD進(jìn)行高效防控管理極為重要。本研究在培訓(xùn)前ICU護(hù)士對IAD的認(rèn)識程度較低[10]，隨著對IAD重視程度的加深和經(jīng)過培訓(xùn)后，ICU護(hù)士對IAD的認(rèn)識有一定程度的提高。但目前對IAD的防控仍缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效、簡潔的管理流程。有研究表明，符合各醫(yī)院臨床實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)化IAD管理方案對IAD的防控有積極作用，能夠降低IAD的發(fā)生率[11-12]。本研究根據(jù)科室實(shí)際需求和臨床可獲得的用具材料，構(gòu)建危重患者IAD防控的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，該管理流程包括對患者的評估、分析、處置、反饋4個(gè)過程，涵蓋了患者入院后每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理措施，規(guī)范了評估的時(shí)機(jī)和范圍、案例分析的思路和要點(diǎn)、處置的分類和具體可選實(shí)施的方案，同時(shí)根據(jù)管理過程的信息反饋，及時(shí)調(diào)整方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組IAD的發(fā)病率低于對照組，且IAD的嚴(yán)重程度輕于對照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[11-12]，提示IAD標(biāo)準(zhǔn)化防控管理流程能夠有效降低危重癥患者IAD的發(fā)生率，減輕IAD嚴(yán)重程度。由于IAD患者的皮膚很容易繼發(fā)壓力性損傷，且IAD的嚴(yán)重程度越高，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[13]，因此，標(biāo)準(zhǔn)化的IAD防控流程在有效防控IAD的同時(shí)也使得壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究所制訂的IAD標(biāo)準(zhǔn)化防控管理流程符合臨床思維，步驟清晰，措施具體，不同層級的護(hù)士均可按照流程執(zhí)行并完成相應(yīng)的處理措施，可有效提高護(hù)士特別是低年資或IAD管理經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士對危重患者皮膚管理的執(zhí)行力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士在護(hù)理過程中IAD防控措施執(zhí)行率及執(zhí)行正確率均高于對照組(均P<0.05)，這提示標(biāo)準(zhǔn)化的IAD防控流程不僅能夠讓護(hù)士有效地遵從要求而采取相應(yīng)措施做好IAD防控，而且還可以提升護(hù)士采取措施的正確性和有效性，這對臨床質(zhì)量管理控制具有重要意義。

綜上所述，IAD標(biāo)準(zhǔn)化防控管理流程能夠可以提升護(hù)士采取措施的正確性和有效性，從而有效降低危重癥患者IAD的發(fā)生率，減輕IAD嚴(yán)重程度。但I(xiàn)CU患者病情復(fù)雜，IAD的管理可能會受到病情或醫(yī)療措施的影響，導(dǎo)致IAD的預(yù)防不能完全達(dá)到預(yù)想的要求，臨床工作需不斷根據(jù)患者情況調(diào)整防控方案，以達(dá)到最佳的防治效果。此外，IAD防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程圖比較簡潔，因此需要定期對臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)其對防控標(biāo)準(zhǔn)化管理流程中各關(guān)鍵要點(diǎn)的理解，從而不斷提高防控效果。