曾珊 楊英捷,2△

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科,貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

外陰癌是女性生殖系統(tǒng)少見的惡性腫瘤,占比約3%～5%,絕經(jīng)后婦女為高發(fā)人群,發(fā)病年齡平均65歲,并且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高。外陰癌以鱗狀細胞癌居多,占比90%,另基底細胞癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等占比10%。外陰鱗狀細胞癌好發(fā)于大陰唇,亦可累及會陰、陰蒂和小陰唇[1]。本文收集2017年01月01日至2017年12月31日9例外陰鱗狀細胞癌臨床病理資料并結合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 (1)例1:38歲,發(fā)現(xiàn)外陰贅生物2+月,行HPV檢測提示53型陽性,專科檢查：右側腹股溝區(qū)捫及部分腫大淋巴結,右側大陰唇增厚,表面見1 cm×2 cm大小創(chuàng)面,左側大陰唇見1個1 cm×1 cm大小白斑樣腫物,外陰贅生物活檢病理：(右側小陰唇)鱗狀細胞癌。診斷：外陰中分化鱗狀細胞癌Ia期,行腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃+外陰癌根治術。術后病理：①“左側外陰組織”送診組織呈慢性炎癥改變,部分被覆鱗狀上皮呈高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(VINII),部分被覆鱗狀上皮角化過度；上、下、內(nèi)、外側切緣未見病變；②“右側外陰組織”外陰鱗狀細胞癌(1.1 cm×0.6 cm大小),腫瘤侵及真皮深層,基底及上、下、內(nèi)、外側切緣未見癌累及；③“左側腹股溝淋巴結”送診纖維脂肪組織找見淋巴5枚,未見癌轉移；④“右側腹股溝淋巴結”送診纖維脂肪組織找見淋巴結10枚,未見癌轉移；⑤“右側外陰補切組織”送診皮膚及皮下組織未見癌累及。無需補充治療,定期復查。

(2)例2:64歲,外陰瘙癢1+月,行HPV檢測提示陰性,?？茩z查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,外陰未見明顯病灶。外陰活檢病理：高分化鱗狀細胞癌。診斷：外陰鱗狀細胞癌Ib期,行局部廣泛外陰切除術+腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。術后病理結果示：①“外陰及腫瘤組織”皮膚高分化鱗狀細胞癌伴潰瘍形成,腫瘤侵及真皮淺層；右內(nèi)、右外、右后、前聯(lián)合、左內(nèi)側、左外側切緣及基底未見腫瘤累及；②“左側腹股溝淋巴結”纖維脂肪組織未見腫瘤累及,未找見淋巴結；③“右側腹股溝淋巴結”淋巴結3枚,未見癌轉移。無需補充治療,定期復查。

(3)例3:50歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊2+年,疼痛3+月。行HPV檢測提示陰性,專科檢查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,左側大陰唇中段見術后瘢痕,陰蒂包皮、陰蒂、右側小陰唇上端及尿道口下方見絨毛狀腫瘤組織,無潰瘍、流膿等,包塊活檢病理(外院)：(皮損,直徑3cm)高分化鱗狀細胞癌,切緣見急性炎細胞浸潤,未見腫瘤殘留。診斷：外陰癌鱗狀細胞癌II期,外陰濕疣,行外陰擴大切除術+外陰濕疣病灶電凝灼燒術。術后病理結果回示：“外陰”外陰高分化鱗狀細胞癌,腫瘤侵及真皮深層,脈管侵犯(+/-),神經(jīng)侵犯(+/-),切緣均未見腫瘤累及。未行淋巴結清掃,建議術后補充腹股溝淋巴結區(qū)域放療。

(4)例4:75歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊伴疼痛半年,疼痛加重5天,行HPV檢測提示陰性,?？茩z查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,雙側大陰唇內(nèi)側及小陰唇色素減退,呈白斑改變,左側小陰唇上1/2處見一直徑約3 cm乳頭樣腫物,觸血。外陰包塊活檢：“左側外陰”高分化鱗狀細胞癌。診斷：外陰鱗狀細胞癌Ib期,行外陰腫瘤擴大切除術+外陰成型術。術后常規(guī)病檢提示：“左側外陰腫瘤”高分化鱗狀細胞癌,兩側短切緣、兩側長切緣及基底未見腫瘤累及。因患者未行淋巴結清掃考慮補充淋巴結引流區(qū)放療。

(5)例5:70歲,發(fā)現(xiàn)外陰包塊1+月,行HPV檢測提示陰性,?？茩z查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,右側外陰見一直徑約4 cm扁平菜花樣腫瘤,無觸血；左側外陰見直徑約0.5 cm、0.3 cm潰瘍面。包塊活檢病理：外陰高分化鱗癌。診斷：右側外陰鱗狀細胞癌Ib期,行廣泛外陰切除術+外陰成形術,術后常規(guī)病理檢查結果回示：“外陰及腫瘤”外陰高分化鱗狀細胞癌(外生浸潤型,大小約4 cm×3 cm),腫瘤侵及皮下,脈管侵犯(-)、神經(jīng)侵犯(++)；基底、外陰前聯(lián)合內(nèi)側、外側切緣、左側唇外側、內(nèi)側皮膚切緣,右陰唇外側、內(nèi)側皮膚切緣,后聯(lián)合外側、內(nèi)側皮膚切緣均未見腫瘤累及。建議補充術后放化療。

(6)例6:47歲,發(fā)現(xiàn)右側外陰包塊1+月,行HPV檢測提示6/11型陽性,?？茩z查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,右側大陰唇下段見一3.5 cm×3 cm大小腫塊,陰蒂包皮、陰蒂、雙側小陰唇上段見白斑。包塊活檢病理：“外陰腫瘤組織”鱗狀細胞癌。診斷：右側外陰鱗狀細胞癌Ⅱ期術后,行腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術+廣泛外陰切除術+外陰成形術。術后病理結果回示： 1、“外陰”右側陰唇高一中分化鱗狀細胞癌(外生浸潤型,3 cm×2.5 cm大小),腫瘤侵及真皮深層,脈管侵犯(-)、神經(jīng)侵犯(-)；前聯(lián)合內(nèi)側切緣、后聯(lián)合內(nèi)側切緣未見腫瘤累及,部分被覆鱗狀上皮乳頭狀增生并輕度非典型性增生,表皮角化過度及角化不全；前聯(lián)合外側切緣、后聯(lián)合外側切緣、左側陰唇內(nèi)外切緣、右側陰唇內(nèi)外切緣及基底未見腫瘤累及；2、“左側腹股溝淋巴結”淋巴結13枚,未見癌轉移；3、“右側腹股溝淋巴結”淋巴結9枚,未見癌轉移。無需補充治療。

(7)例7:65歲,發(fā)現(xiàn)外陰腫物3+月,包塊流液1+月,行HPV檢測提示陰性,專科檢查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,左側外陰見一約7 cm×7 cm菜花樣腫瘤組織,潰破、紅腫、流液,腫瘤侵犯尿道口及肛周。包塊活檢病理：高分化鱗狀細胞癌。診斷：外陰鱗狀細胞癌III期,行TP(紫杉醇+順鉑)化療。

(8)例8:36歲,發(fā)現(xiàn)外陰腫物2+月,行HPV檢測提示陰性,?？茩z查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,陰阜左側見一約1.5 cm手術切口愈合。包塊活檢：“外陰增生組織”高分化鱗狀細胞癌。診斷：外陰高分化鱗狀細胞癌Ib期,行腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術+外陰病灶擴大切除術+外陰成形術。術后病理結果回示：1、“外陰組織”送診皮膚及皮下組織,未見殘余癌,呈慢性炎癥改變伴潰瘍形成；送診上、下、左、右及基底切緣未見腫瘤累及；2、“左腹股溝淋巴結”送診纖維脂肪組織,未見腫瘤累及,未找見淋巴結；3、“右腹股溝淋巴結”送診纖維脂肪組織,未見腫瘤累及,未找見淋巴結。無需補充治療。

例9:48歲,外陰包塊10+年,行HPV檢測提示陰性,專科檢查：雙側腹股溝未捫及腫大淋巴結,右側大陰唇見4 cm×5 cm菜花樣腫瘤,尿道前庭及陰道外口可見散在腫瘤樣結節(jié),觸血,陰道后聯(lián)合可見白斑,包塊增大伴流液3+月,HPV陰性。包塊活檢病理：“外陰組織”少許組織,顯示濕疣樣變,被覆鱗狀細胞上皮內(nèi)挖空細胞。診斷：外陰鱗狀細胞癌II期,因局部腫瘤大(4 cm×5 cm),建議化療縮小病灶后再行進一步治療,患者及家屬放棄治療。

2 討 論

2.1臨床特征 盡管部分外陰癌患者可無癥狀,但是多數(shù)患者有如：外陰瘙癢、疼痛、腫塊、潰瘍或陰道流血、排液等一種或幾種癥狀或體征,外陰癌晚期因累及淋巴結導致腹股溝區(qū)可捫及腫大的淋巴結。本資料9例患者中,8例均表現(xiàn)出外陰包塊,再合并或疼痛,或流液,或腹股溝淋巴結腫大等不同體征,僅1例單純表現(xiàn)出外陰瘙癢,無包塊及疼痛感。因此,外陰癌多數(shù)有明顯癥狀,可早發(fā)現(xiàn)早治療。

2.2診斷與檢查 外陰癌是多個因素、多個步驟發(fā)展導致,近年來,外陰癌與P53、P16基因異常表達與缺失的相關性時有報道,其與人乳頭瘤病毒 (human papillom-avirus,HPV)感染的關聯(lián)越來越受到重視。Smith 等[2]研究表明外陰癌患者感染 HPV病毒占比40.4%,有學者[3-4]研究發(fā)現(xiàn)外陰癌感染HPV患者趨于年輕化,本文中HPV陽性患者2例,占比22%,分別為38歲、47歲,其趨于年輕,符合de Sanjose 等、Lai J等的研究。其余7例HPV陰性,占比78%,提示外陰癌的發(fā)生可能與HPV感染無關,符合何麗萍等[5]的研究,該研究使用原位分子雜交法(in situ hybridizationg,ISH)和免疫組織化學法(immunohistochemistry,IHC)分別對30例外陰惡性腫瘤患者的臨床病理資料分析,其中ISH法檢測HPV除1例HPV16/18低度陽性表達外,余為陰性,IHC法檢測均為陰性。張志偉[6]的研究提示外陰癌的發(fā)生有HPV感染陽性和HPV感染陰性兩種途徑,年輕患者HPV陽性多見,而老年患者HPV陰性多見。所以HPV感染不能作為外罹患外陰癌的獨立危險因素。盆腔、腹股溝區(qū)的CT、MRI檢查對于外陰局部晚期腫瘤,在明確有無淋巴結腫大、有無骨侵蝕等方面有重要意義,有學者[7-8]研究表明,在檢測外陰癌晚期遠處轉移的病灶中18 F-FDG PET-CT具有一定作用。任何外陰的病變均須進一步檢查,必要時活檢排除外陰癌,但要求多點活檢,避免診斷明確后,手術方案受限制從而增加手術難度。

2.3治療與手術切緣 外陰癌主要依據(jù)組織病理及分期決定治療方式,首選手術治療[9],特別是早期腫瘤,行局部廣泛切除術或者改良廣泛外陰切除術+腹股溝淋巴切除(根據(jù)腫瘤位置確定行單側還是雙側腹股溝、股淋巴結切除術+前哨淋巴結活檢術),術后需根據(jù)病檢結果決定是否需要補充輔助治療。局部晚期腫瘤需根據(jù)腹股溝淋巴結切除術后病理結果是否陽性決定輔助治療區(qū)域及方案。腫瘤轉移超出盆腔則根據(jù)患者個體化情況考慮選擇姑息性放療、全身化療、支持治療或多學科綜合性治療。手術切口由早期的蝶形單切口或長牛角切口演變?yōu)槟壳安捎玫妮^為人性化的外陰、雙側腹股溝獨立切口的三切口[10],雖不能保證淋巴結陽性患者在外陰及腹股溝之間保留的皮膚橋是否會復發(fā),但在術后并發(fā)癥方面,三切口占有絕對優(yōu)勢[11]。研究表明,外陰癌局部復發(fā)率較高。手術切緣狀態(tài)是外陰癌局部復發(fā)的重要預測因子。初次手術切緣必須達到距病灶邊緣1～2 cm的安全距離。若初次手術切緣陽性,或切緣距腫瘤小于8 mm者,行二次手術則需有足夠的空間保證安全切緣,不能保證亦可選擇局部輔助治療。

3 結語

總之,外陰癌發(fā)病率較低,手術需根據(jù)患者不同情況采取個體化治療從而盡量提高患者生活質(zhì)量,減少術后痛苦,現(xiàn)在關于外陰癌的大樣本研究較少,需多個研究中心共同協(xié)作才能有足夠病例進行進一步總結,為今后的外陰癌治療指明道路。