楊菁 范建高

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)又稱代謝相關(guān)脂肪性肝病，是肥胖、糖尿病、代謝綜合征導(dǎo)致的脂肪性肝病。疾病譜包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[1-3]。隨著肥胖、糖尿病在全球的流行，NAFLD已成為慢性肝病的首要原因。改變生活方式是目前NAFLD的基礎(chǔ)治療，迄今為止并無(wú)針對(duì)NAFLD的特效藥物，抑制其進(jìn)展為肝硬化、HCC等終末期肝病是目前研究的重點(diǎn)，而血小板在NAFL進(jìn)展為NASH及HCC的過(guò)程中可能起著關(guān)鍵作用[4]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，血小板通過(guò)黏附于破損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，主要參與機(jī)體的止凝血反應(yīng)，也與肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性腦卒中及腫瘤轉(zhuǎn)移等相關(guān)。在慢性肝損害持續(xù)存在并肝纖維化進(jìn)展時(shí)，凝血因子合成不足伴脾功能亢進(jìn)，易造成凝血功能障礙和皮膚黏膜出血傾向[5]。對(duì)出血的關(guān)注一直以來(lái)限制了抗血小板藥物在終末期肝病中的應(yīng)用。然而，最近越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，促血栓形成傾向可能超過(guò)終末期肝病相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，并且血小板參與病毒性肝炎、肝纖維化和膽汁淤積性肝損傷的發(fā)病機(jī)制[4-6]。提示抗血小板治療似乎可以安全用于某些慢性肝病患者，調(diào)節(jié)血小板活性有望成為治療NAFLD及其合并癥的潛在靶點(diǎn)。

血小板內(nèi)包含大量α顆粒、內(nèi)分泌顆粒、溶血酶顆粒及致密顆粒, 可釋放300多種生物活性物質(zhì)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、5-羥色胺、二磷酸腺苷、三磷酸腺苷、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等。血小板與肝臟內(nèi)多種炎癥損傷的發(fā)生密切相關(guān)[6-10]。當(dāng)血小板募集到肝臟后可與中性粒細(xì)胞相互作用，促進(jìn)肝血竇內(nèi)中性粒細(xì)胞胞外陷阱的形成，進(jìn)而誘發(fā)竇狀隙微血栓和門靜脈高壓，從而加重炎癥損傷和肝纖維化。血小板也可進(jìn)入受損的肝細(xì)胞與肝血竇間，通過(guò)直接釋放生物活性物質(zhì)或間接與庫(kù)普弗細(xì)胞、竇內(nèi)皮細(xì)胞作用誘導(dǎo)肝內(nèi)炎癥、纖維化以及肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。每日使用阿司匹林與NASH較輕的組織學(xué)表現(xiàn)和進(jìn)展期纖維化進(jìn)展延遲相關(guān)[8]。此外，在病毒性肝炎模型中，活化的血小板可導(dǎo)致由細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肝損傷[10]。在HCC患者中，血小板可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)腫瘤新生血管，并影響腫瘤與間質(zhì)之間的通訊，從而促進(jìn)轉(zhuǎn)移。這些研究表明血小板在肝臟穩(wěn)態(tài)和病理生理過(guò)程中發(fā)揮著微妙而復(fù)雜的作用。

Malehmir等[9]使用多種飼料喂養(yǎng)和遺傳小鼠模型探討血小板在NASH發(fā)病中的作用。作者采用遺傳學(xué)和藥理學(xué)方法探討抗血小板治療(阿司匹林-氯吡格雷)對(duì)血小板脫顆粒、黏附和聚集功能的影響。與正常對(duì)照或僅有NAFL的小鼠相比，NASH小鼠肝臟血小板數(shù)量增加，血小板浸潤(rùn)肝臟與肝臟脂肪變性、肝細(xì)胞腫脹和肝竇直徑減小的出現(xiàn)相關(guān)聯(lián)，血小板是NASH早期第一個(gè)浸潤(rùn)肝臟的非固有細(xì)胞。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD或NASH患者肝內(nèi)血小板數(shù)量顯著高于健康對(duì)照組；對(duì)于小樣本的接受心導(dǎo)管插入術(shù)的NAFLD患者，在控制了他汀類藥物的使用后，抗血小板治療可以減少肝臟體積和肝脂肪含量。提示血小板在NASH病程早期就浸潤(rùn)至肝臟，可能需要在代謝綜合征和NASH早期處方抗血小板藥物。

此外，抗血小板治療并非通過(guò)減輕體質(zhì)量來(lái)降低NASH小鼠血液轉(zhuǎn)氨酶水平、肝臟/體質(zhì)量比、肝脂肪變及NAFLD活動(dòng)性積分(NAS)[9]?？寡“逯委熆梢砸种聘蝺?nèi)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及其相關(guān)炎癥和HCC。盡管51只NASH造模小鼠中13只 (25%)在12個(gè)月時(shí)發(fā)生 HCC，但20只接受抗血小板治療小鼠均未發(fā)生HCC；而給予較低劑量抗血小板藥物對(duì)NASH動(dòng)物HCC保護(hù)作用較低，提示如果按照實(shí)際體質(zhì)量給予抗血小板藥物治療相較于理想體質(zhì)量劑量會(huì)更有效。將來(lái)有必要研究肥胖和代謝綜合征對(duì)抗血小板藥物藥代動(dòng)力學(xué)和療效的影響。

Malehmir等[9]發(fā)現(xiàn)抗血小板治療改變了肝內(nèi)免疫細(xì)胞群，從而可能通過(guò)調(diào)節(jié)局部免疫微環(huán)境來(lái)阻止NASH和HCC的發(fā)生。肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞表面的跨膜蛋白CD44與透明質(zhì)酸的結(jié)合與NASH相關(guān)。接受抗血小板治療的NASH小鼠肝臟中庫(kù)普弗細(xì)胞群與正常對(duì)照組更相似。用氯膦酸鹽脂質(zhì)體處理NASH造模小鼠降低肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞群，結(jié)果肝內(nèi)血小板數(shù)量減少和NAS均顯著降低，提示NASH時(shí)庫(kù)普弗細(xì)胞招募血小板至肝臟。另外，人血小板膜糖蛋白(GPIbα)是血小板上糖蛋白GPIb-IX-V復(fù)合物的主要配體結(jié)合成分，可結(jié)合活化的血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和庫(kù)普弗細(xì)胞[5]。使用抗體抑制血小板源性GPIbα可抑制血小板在肝臟的募集和聚集，肝臟炎癥趨化因子數(shù)量下降伴炎癥損傷減輕，NASH進(jìn)展受阻，提示庫(kù)普弗細(xì)胞介導(dǎo)的血小板募集和黏附在NASH發(fā)病中起重要作用，通過(guò)靶向庫(kù)普弗細(xì)胞治療NASH[9]。Malehmir等還發(fā)現(xiàn)血小板α -顆粒參與NASH和發(fā)病。除血小板黏附于庫(kù)普弗細(xì)胞外，血小板脫顆粒亦是NASH發(fā)病的關(guān)鍵步驟。有必要進(jìn)一步研究以確定介導(dǎo)這種效應(yīng)的特定生物活性蛋白并開發(fā)更特異的治療藥物。

NAFLD是代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，心血管疾病是NASH患者的主要死亡原因，而血小板與代謝危險(xiǎn)因素及心血管事件有關(guān)，抗血小板治療可以影響肝外代謝信號(hào)[10]。在NASH造模小鼠中，抗血小板治療改善葡萄糖耐量，降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，從而可能有助于減少心血管事件。此外，門靜脈血栓形成是慢性肝病肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，且影響肝移植治療效果，而肝竇微血栓形成是門靜脈高壓發(fā)生機(jī)制之一，提示抗血小板治療還可能通過(guò)降低微血管和大血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)來(lái)改善NAFLD患者的預(yù)后[11]。

NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受營(yíng)養(yǎng)因素、遺傳與表觀遺傳、代謝和炎癥等許多因素的影響，而血小板參與多種因素作用?？寡“逯委熆梢詼p少肝內(nèi)血小板聚集和血小板-免疫細(xì)胞及血小板-肝細(xì)胞的相互作用，并抑制肝細(xì)胞炎癥因子表達(dá)和改善代謝效應(yīng)。這些新發(fā)現(xiàn)有望用于NASH的無(wú)創(chuàng)診斷以及NASH相關(guān)HCC的危險(xiǎn)分層，為NASH及其合并癥的有效治療開辟新思路。減少活化血小板的數(shù)量或針對(duì)其附著的靶點(diǎn)從而抑制其對(duì)炎性細(xì)胞的募集，均是NASH治療的潛在靶點(diǎn)。臨床上，早期使用抗血小板藥物治療有可能阻止NASH進(jìn)展并降低其HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前需要進(jìn)一步探討肝硬化時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物的安全性以及如何避免出血風(fēng)險(xiǎn)又能有效抗小板活性。鑒于GPIbα-抗體治療自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)較低，抑制血小板GPIbα受體的治療潛力值得關(guān)注。