鄭麗麗 王金湖 呂丹尼 茅君卿 蔡嘉斌熊潔妮 傅藏藏 單曉敏 葉阿琴

自2019 年12 月湖北出現(xiàn)新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）患者以來，該病毒現(xiàn)已擴散至全國各地及境外多個國家［1］。 國際病毒分類委員會將致病病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2）， 人 群 普 遍 易感［1-6］。 國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的“關于做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”中明確指出，兒童和孕產婦是新型冠狀病毒肺炎的易感人群［7］。 據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2020 年2 月20 日24 時，全國報告兒童COVID-19確診病例已近千例，主要以輕癥和無癥狀病例為主，其中有2 例危重癥病例，均有基礎疾病史［6，8］。主要傳染源為被SARS-CoV-2 感染的患者及無癥狀潛伏期病例，家庭內暴露后傳染性強［8］。 目前SARS-CoV-2 傳染機制尚不完全清楚，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，患者糞便中也檢出病毒，消化道等傳播途徑尚待明確［6］。

惡性實體腫瘤患兒因疾病本身及化療、放療、免疫治療等因素影響，導致自身免疫功能受到抑制，可能更容易發(fā)生感染并進展為重癥病例［9］，是COVID-19 疫情期間的高危人群。 而目前兒童惡性實體腫瘤的治療普遍缺少有效的分子靶向治療手段，化療、手術和放療仍然是其依賴的主要手段，實施合理、規(guī)范的綜合治療方案是保障治療效果和預后的關鍵工作之一，其中保障規(guī)律的化療、化療周期與手術時機的合理銜接是兩個最重要的環(huán)節(jié)。

國家疾病與健康臨床醫(yī)學研究中心、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院是省級COVID-19 兒童定點診療機構，醫(yī)院成立COVID-19 防控領導小組，根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案（試行第六版）》、《兒童新型冠狀病毒疾?。–OVID-19）治療指南（第二版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》和《傳染病防治法》，結合兒童實體腫瘤診療的特點和實際需求，制定了SARS-CoV-2 感染流行期間兒童實體腫瘤診治工作策略，為臨床正確處理疫情防控與疾病診療提供參考，進而降低疫情對兒童腫瘤診療工作的影響，保護腫瘤患兒免受病毒感染，同時保證治療的連續(xù)性［10-18］。

一、基于COVID-19 流行的兒童實體腫瘤診治原則

（一）保障急診手術，合理安排限期手術，適當延期擇期手術

1． 急診手術：無論良惡性腫瘤，如存在快速進展、嚴重影響臟器功能或者威脅患兒生命的情況（如腫瘤破裂出血、卵巢腫瘤并發(fā)扭轉、巨大腫瘤引發(fā)嚴重壓迫、腫瘤繼發(fā)腸套疊、腸扭轉以及機械性腸梗阻、椎管內腫瘤合并嚴重神經(jīng)功能障礙或者截癱、腫瘤破裂出血、頸部淋巴管畸形嚴重壓迫氣道、巨大后腹膜畸胎瘤合并嚴重腹腔間隔綜合征等），應考慮急診手術。

2． 限期手術：惡性實體腫瘤的綜合治療計劃中，新輔助化療與手術時機的合理配合是重要內容之一，如Ⅳ期高危組神經(jīng)母細胞瘤推薦在第4 療程和第5 療程的化療間歇期完成手術，并且要盡可能保障21 天的化療間隔期，手術需要在限定的窗口期內完成，符合限期手術的特征。 前述巨大腫瘤引發(fā)壓迫等情況，在嚴重并發(fā)癥發(fā)生前也需要盡早完成手術治療，不可無限延期，也屬于限期手術范疇。限期手術應根據(jù)地方疫情、醫(yī)院以及患兒的實際情況綜合評估、合理安排。 如各方面條件允許，配合新輔助化療的腫瘤切除術應盡可能在合理的窗口期內完成，對有可能嚴重影響臟器功能或者威脅生命的手術應盡早完成。 如果條件不允許，惡性實體腫瘤的根治手術可以考慮適當增加化療療程并延后手術。 另外，部分化療不敏感的惡性實體腫瘤（如甲狀腺癌、腎癌等）應在條件具備時盡早完成手術治療。

3． 擇期手術：良性腫瘤且臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，無嚴重臟器或者氣道壓迫等情況者，可先行臨床觀察，避開疫情高峰行擇期手術；對腫瘤良／惡性不能明確者建議先行活檢明確診斷，需要注意的是，高度懷疑惡性腫瘤時的活檢手術應屬于限期手術，盡早明確診斷是后續(xù)規(guī)范治療的前提；兒童的多數(shù)惡性實體腫瘤對化療敏感，新發(fā)腫瘤建議在活檢明確病理診斷、完成臨床分期及危險度分級后行新輔助化療，不建議在疫情期間直接行高風險根治手術。

擇期和限期手術的開展應結合地方疫情實際控制情況，配合地方行政及衛(wèi)生主管部門的政策酌情開展。 疫情期間可能出現(xiàn)血液供應緊張，而腫瘤手術常比較復雜，需要做好用血準備，所以安排手術前務必與輸血科及血液中心聯(lián)系和溝通。 腫瘤急診手術是疫情期間需要重點保障的一項工作。

對于需要手術的患兒，由于各地疫情輕重程度不一，人員流動的管理和隔離政策不同，異地就診因存在潛在的風險而受到限制，應鼓勵同行專家“結果互認、治療延續(xù)”，推薦患兒到省、市內可以開展手術的醫(yī)院，或留在相對低風險地區(qū)的醫(yī)院就近接受治療。 我國兒童實體腫瘤診療工作的地域不平衡現(xiàn)象明顯，各單位診療及手術水平參差不齊，各地應根據(jù)實際情況為患兒提供合理的診療服務，確保療效。

（二）規(guī)范化療方案，適當推遲放療計劃

化療是兒童惡性實體腫瘤綜合治療最重要的環(huán)節(jié)之一，疫情期間如何保障化療計劃執(zhí)行的規(guī)范性和連續(xù)性是保障療效的重點。 如前述，化療后多數(shù)患兒會出現(xiàn)骨髓抑制，程度和持續(xù)時間不一。 白細胞降低導致患兒感染的風險提高（包括SARSCoV-2），在中性粒細胞減少或缺乏時易發(fā)生嚴重甚至致命感染；嚴重的血小板減低可能導致致命性的出血并發(fā)癥，而疫情期間可能面臨血小板、紅細胞供應不足的局面，所以疫情期間需強調化療方案執(zhí)行的規(guī)范性，避免超大劑量化療方案的應用，盡量減少易誘發(fā)重度骨髓抑制的化療方案應用，以降低發(fā)生嚴重骨髓抑制的風險。 對既往療程中容易發(fā)生嚴重粒細胞減少或缺乏的患兒，推薦采用長效粒細胞刺激因子預防；既往易出現(xiàn)重度血小板減低的患兒，推薦使用重組人血小板生成素預防。 必要時也可以考慮適當減低化療劑量，以保障特殊時期患兒的安全。

放療也是神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤等兒童惡性實體腫瘤綜合治療的重要手段，通常配合化療方案執(zhí)行。 一方面，放療會一定程度上加重骨髓抑制，另一方面接受放療時會增加患兒與外界的接觸機會，增加感染風險。 而在綜合治療方案中放療時機有多種選擇，所以在疫情流行期間如非必須，建議推遲放療計劃。

二、疫情期間腫瘤外科應急處置與保障體系

（一）成立應急指揮小組（emergency incidentcommand system，EICS）

原則上應由科室負責人牽頭，護士長、感控醫(yī)師、護士及其他骨干聯(lián)合組成。 應急指揮小組全面負責科室制度和預案制定，組織全員學習、資源整合調配、疫情監(jiān)測等工作，同時配合醫(yī)院疫情防控領導小組工作，執(zhí)行和落實具體防控措施，24 小時響應處理疫情相關事件。

（二）制定符合腫瘤學科特色的科室制度和應急預案

基本的制度和應急預案包括《兒童腫瘤病房病人收治基本流程》、《兒童腫瘤病房COVID-19 疑似及確診病例應急處置流程》、《COVID-19 流行期間腫瘤外科手術管理流程》、《COVID-19 疑似及確診病例急診手術應急預案》等。

（三）組織全員培訓和學習

組織全體人員學習COVID-19 相關防控指南、醫(yī)用防護用品使用規(guī)范，重點強化針對腫瘤患兒需要著重加強哪些方面的防護意識，為避免人員聚集，建議采用視頻會議或者網(wǎng)絡直播等形式開展學習，確保全體成員掌握SARS-CoV-2 相關知識，具備良好的自我防護意識，熟練掌握正確防護著裝及防護措施，嚴格遵守操作規(guī)程及消毒隔離制度。

（四）人員及物資統(tǒng)一調配

人員統(tǒng)一調配，明確人員分工及職責，設立專職感控監(jiān)察員等崗位，并由其負責員工及患兒家屬的健康監(jiān)測、防護措施監(jiān)督、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、信息上報及公示等工作，每日設置備班以應對緊急狀況；在相對獨立的區(qū)域設置隔離病室，原則上病區(qū)應保留2個以上單間以應對特殊情況的處置；設立專職人員統(tǒng)一調配口罩、防護服等抗疫物資，合理分配。

（五）診治工作中的消毒與防護要求

1． 醫(yī)護人員分級防護要求：嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染控制規(guī)定及針對COVID-19 的防控措施［10，11］。病房內人數(shù)應限制在患兒所需醫(yī)護人員的最小值。根據(jù)不同崗位工作人員的暴露風險，采取分級防護措施科學防護，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。 ①一般防護：所有工作人員在診療區(qū)域均應穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 ②一級防護：適用于接觸無流行病學接觸史及發(fā)熱等相關癥狀的患兒、在病區(qū)及普通門診診療區(qū)域進行診療活動的醫(yī)務人員；要求佩戴醫(yī)用外科口罩及工作帽，必要時加強防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 ③二級防護：適用于為病區(qū)隔離病室的疑似或確診COVID-19 患兒進行診療或進入隔離診室及病區(qū)進行會診的腫瘤科醫(yī)務人員；要求穿醫(yī)用防護服（內穿工作服），佩戴醫(yī)用防護口罩（N95）、工作帽、護目鏡（防護面罩）、乳膠手套，穿鞋套。 必要時加強防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 ④三級防護：適用于對標準隔離病房的疑似或確診COVID-19 患兒進行診療或因患兒病情危急、需進行急診手術的醫(yī)護人員；要求為穿醫(yī)用防護服（可加穿一次性防滲透隔離衣）、佩戴醫(yī)用防護口罩（N95）、正壓防護面罩、乳膠手套，穿靴套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2． 病區(qū)分區(qū)要求：在兒童腫瘤病區(qū)設立三區(qū)二通道及隔離病室。 三區(qū)是指清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，二通道是指醫(yī)務人員通道和患兒通道。 休息室、衛(wèi)生間、淋浴室和清潔更衣室等為清潔區(qū)；醫(yī)護工作站、治療室等為半污染區(qū)；污染區(qū)為隔離病室區(qū)域，各區(qū)和通道具有醒目的地面標識和空間指示牌。

3． 病區(qū)隔離病室消毒要求： ①物體表面和地面：用500 mg／L 含氯消毒液擦抹、拖地，每日兩次。②耐熱、耐濕紡織品：用250 mg／L 含氯消毒液浸泡30 min，放置在黃色感染性醫(yī)用織物專用袋，密封后送洗滌。 ③患兒分泌物、嘔吐物：先用含氯消毒液覆蓋，然后用500 mg／L 含氯消毒液拖擦消毒。 ④醫(yī)療器械：專人專用。 重復使用的器械、防護用品（如護目鏡、防護面罩等）用2 000 mg／L 含氯消毒液浸泡30 min 后送供應室消毒。 做好保暖措施下開窗通風，每日兩次，每次30 min。

圖1 COVID-19 流行期間兒童腫瘤患兒入院管理流程圖Fig．1 Admission management flows of pediatric tumor patients during the epidemic period of SARS-CoV-2

三、疫情期間兒童腫瘤外科門診及病房管理

（一）門診病人的管理

1． 三重預檢制度：實行進入醫(yī)院、進入普通診療區(qū)以及進入兒童腫瘤門診診療區(qū)域三重預檢和COVID-19 流行病學接觸史篩查，無流行病學接觸史且無發(fā)熱等癥狀的患兒及其家屬允許進入兒童腫瘤門診，否則患兒應轉送至隔離診療區(qū)診室就診。所有進入醫(yī)院的患兒及其家屬必須正確佩戴口罩，否則不允許進入診療場所。 進入隔離診療區(qū)的患兒及家屬應直接進入指定診室，減少與其他人員接觸。

2． 腫瘤患兒入院管理流程（圖1）： ①無流行病學史、無相關癥狀的普通患兒：不需要后續(xù)住院處理的患兒在完成診療后建議盡快離院；非急診患兒至入院準備中心預約，等候通知入院。 建議化療的患兒出院時即到入院準備中心預約下一個療程的入院時間，以減少患兒門診暴露時間。 正式入院前需至入院準備中心再次進行流行病學接觸史調查并簽署承諾書后收住腫瘤科病房。 建議在入院前完成血常規(guī)及胸片檢查。 ②有流行病學史、無相關癥狀或無流行病學史、有相關癥狀的風險患兒；應在隔離門診診室內問診及檢查，需要做特殊檢查的患兒由專人再次確認，正確佩戴醫(yī)用口罩后通過專用通道陪同檢查，檢查完成后及時回到隔離門診；如果檢查報告結果需時較長，可將患兒轉至隔離觀察區(qū)留院觀察。 腫瘤科醫(yī)生根據(jù)患兒需求進入隔離門診會診，會診時采取二級或三級防護，能夠遠程會診解決的問題盡可能采用線上會診。 排除SARS-CoV-2 感染后，需要住院的患兒收入腫瘤科病房的隔離病室，單人單間收治管理。 ③有流行病學史和（或）相關癥狀的疑似患兒：需經(jīng)專人專用通道轉至隔離病區(qū)，由腫瘤科?？漆t(yī)生會診后多學科協(xié)作診療，會診時建議采取三級防護。 排除疑似病例需轉入腫瘤科病房進一步診治者收入隔離病室，單人單間收治管理。

化療后骨髓抑制導致白細胞降低、中性粒細胞缺乏，患兒免疫力降低容易合并各種感染，導致發(fā)熱。 中性粒細胞缺乏相關性發(fā)熱可能導致嚴重后果甚至死亡，應高度重視，盡早治療。 SARS-CoV-2感染者淋巴細胞降低或者持續(xù)下降，而化療后骨髓抑制以中性粒細胞計數(shù)和比例降低更為明顯，但這一點無法排除化療后骨髓抑制合并SARS-CoV-2 感染，鑒別診斷需要結合病史、臨床特征、核酸檢測以及影像學特點綜合判斷。

原則上在未排除SARS-CoV-2 期間不進行擇期或限期手術，必須進行的急診手術需遵照《COVID-19 疑似及確診病例急診手術應急預案》執(zhí)行，所有參與人員均應采取三級防護，應由專人專車專通道轉運，手術應在負壓手術室內進行，如手術間無負壓條件應關閉層流，盡量選擇位置相對獨立、方便轉運可以減少交叉污染的手術間。 優(yōu)先選擇一次性使用手術耗材。

（二）住院病人的管理

1． 病區(qū)病人及陪客的管理： ①患兒及陪同家屬進病區(qū)需再次確認流行病學接觸史及有無咳嗽等相關癥狀，簽署承諾書，原則上由1 名固定家長陪護。 疫情期間禁止無關人員出入病區(qū)，禁止病房探視，提倡視頻探視。 ②患兒及家長入病區(qū)時用快速手消毒劑消毒雙手，給予佩戴適合患兒年齡的防護口罩，宣教個人防護的重要性。 ③普通患兒按床位收治，有條件時建議單人單間收治，盡量避免人員集中。 ④隔離病室需保持門關閉狀態(tài)，患兒及陪護人員不得出隔離病室，食物及必需品由院方統(tǒng)一安排。 ⑤不得隨意離開房間，禁止串門，禁止集中就餐，患兒住院期間不得請假外出。

2． 住院期間出現(xiàn)COVID-19 疑似或者確診病例的處理流程： ①專家組會診，疑似或者確診患兒及家屬應根據(jù)政府部門防控要求，做好嚴密防護，由專人專用通道送至醫(yī)院感染病區(qū)隔離病房，同病室的其他患兒及陪護應立即轉移至病區(qū)隔離病室，進行醫(yī)學觀察； ②病區(qū)工作人員無防護接觸了疑似COVID-19 患兒需隔離醫(yī)學觀察，待該患兒排除感染解除隔離，或醫(yī)學觀察滿14 天后方可恢復工作； ③病區(qū)工作人員無防護接觸確診COVID-19 患兒，需隔離醫(yī)學觀察14 天。

（三）醫(yī)護人員的健康管理

按照國家的管理規(guī)定，需要對科室全體醫(yī)護人員的身體健康狀況進行內部排查和監(jiān)測，幫助舒緩心理壓力，主要措施包括： ①員工流行病學接觸史及健康調查； ②專人負責監(jiān)測全體員工體溫及咳嗽等癥狀； ③關注心理健康，學習《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，緩解心理壓力，增強戰(zhàn)勝疫情的信心。