王新芹， 邱 巍， 陳素梅， 劉東聲

（宿遷市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 宿遷 223800）

目前，建立標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理體系和設(shè)計(jì)規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)量控制（internal quality control，IQC）方案是分析中質(zhì)量保證的基礎(chǔ)，ISO 15189：2012更強(qiáng)調(diào)了對質(zhì)控材料及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的要求。實(shí)驗(yàn)室測試項(xiàng)目的成本效益依賴于根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的質(zhì)量要求和測試方法性能制定的質(zhì)量控制策略[1]。王治國[2]也指出質(zhì)控方法的選擇應(yīng)從臨床質(zhì)量要求出發(fā)，根據(jù)當(dāng)前的分析系統(tǒng)性能特征，選擇合適的質(zhì)控方案。干式生化有其操作方便、分析迅速及結(jié)果準(zhǔn)確的特點(diǎn)，已被普遍應(yīng)用于急診實(shí)驗(yàn)室。本研究依據(jù)生化常規(guī)項(xiàng)目分析性能及臨床質(zhì)量要求，應(yīng)用6西格瑪（sigma，σ）質(zhì)量管理方法[3]，對實(shí)驗(yàn)室干式生化常規(guī)項(xiàng)目IQC進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)化質(zhì)控方案，實(shí)現(xiàn)不同項(xiàng)目個(gè)性化的質(zhì)控規(guī)則，從而提高質(zhì)控效率，改善檢測系統(tǒng)的性能。

1 材料和方法

1.1 評價(jià)項(xiàng)目

對血清總膽紅素（total bilirubin，TB）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿素（urea，Urea）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、葡萄糖（glucose，Glu）、鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、淀粉酶（amylase，AMY）16個(gè)常規(guī)檢測項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)。

1.2 儀器與試劑

VITROS 5600生化免疫分析儀（美國強(qiáng)生公司）及配套試劑干片、校準(zhǔn)品（Calibrator-Kit1基礎(chǔ)代謝物復(fù)合校準(zhǔn)品、Calibrator-Kit2電解質(zhì)與血脂復(fù)合校準(zhǔn)品、Calibrator-Kit3酶類復(fù)合校準(zhǔn)品、Calibrator-Kit4生化分析儀用校準(zhǔn)品）及Vitros Performance Verifier Ⅰ（低水平）和Ⅱ（高水平）質(zhì)控品，儀器按要求進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，每天進(jìn)行1次IQC，結(jié)果在控后檢測患者標(biāo)本。試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品按說明書要求儲存、使用。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 選擇質(zhì)量目標(biāo) 每個(gè)項(xiàng)目都有自己的分析質(zhì)量目標(biāo)，即質(zhì)量規(guī)范，用允許總誤差（allowable total error，TEa）表示?；谏飳W(xué)變異設(shè)定質(zhì)量目標(biāo)，可用于所有實(shí)驗(yàn)室，可設(shè)置適當(dāng)?shù)男阅?、最佳性能及最低性能以滿足具有不同分析性能要求的項(xiàng)目。依據(jù)《臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制技術(shù)》[2]查閱16個(gè)項(xiàng)目的生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范。

1.3.2 評價(jià)分析性能 分析性能以偏移（bias，Bias）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）表示。Bias用實(shí)驗(yàn)室參加江蘇省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，計(jì)算各個(gè)項(xiàng)目2018年第1次室間質(zhì)量評價(jià)的5個(gè)濃度Bias（%）的平均值，Bias（%）=（測定結(jié)果-|靶值|）/靶值×100%。CV根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室2017年12月—2018年5月2個(gè)水平質(zhì)控物累計(jì)在控的質(zhì)控結(jié)果計(jì)算得出。如2個(gè)水平質(zhì)控物CV相似，以最差（最大）的值計(jì)算“最差情況”的σ值；2個(gè)水平質(zhì)控物CV相差很大時(shí)，采用平均值計(jì)算σ值。

1.3.3 計(jì)算總分析性能的σ水平[4]σ水平的計(jì)算公式為：σ=（TEa-Bias）/CV。

1.3.4 計(jì)算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)（quality control index，QCI）[5]通過計(jì)算得出的QCI值（QCI=Bias/1.5 CV）查找干式生化項(xiàng)目性能未達(dá)到6σ的主要原因，QCI＜0.8提示需優(yōu)先改進(jìn)精密度，0.8＜QCI＜1.2提示正確度與精密度均需改進(jìn)，QCI＞1.2提示需優(yōu)先改進(jìn)方法的正確度。

1.3.5 選擇質(zhì)控規(guī)則和每批質(zhì)控測定個(gè)數(shù) 利用Westgard σ規(guī)則圖[3]選擇正確的質(zhì)控規(guī)則和每批質(zhì)控測定個(gè)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 16個(gè)干式生化常規(guī)檢測項(xiàng)目的TEa、Bias、CV及σ水平

16個(gè)生化常規(guī)項(xiàng)目中，以生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范最適值為目標(biāo)，性能水平＞6σ的項(xiàng)目有3項(xiàng)（19%），＞5σ有1項(xiàng)（6%），＞4σ有1項(xiàng)（6%），＞3σ有2項(xiàng)（13%），＜3σ有9項(xiàng)（56%）。以生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范最適值為目標(biāo)，所有項(xiàng)目σ均值為3.03，與平均產(chǎn)品的質(zhì)量性能應(yīng)達(dá)到4σ的要求[6]有差距，需進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。以生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范最佳值為目標(biāo)時(shí)，其σ水平均值為1.29；以生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范最低值為目標(biāo)時(shí)，σ水平均值為4.83。見表1。

2.2 QCI及質(zhì)量改進(jìn)方案選擇

16個(gè)項(xiàng)目QCI均＜0.8，均最需改進(jìn)項(xiàng)目的精密度。

2.3 本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量目標(biāo)及IQC方案

共7個(gè)項(xiàng)目選擇適當(dāng)性能生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范，4個(gè)項(xiàng)目選擇最低性能生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范。TP、 Alb、 Na 、Cl、 Ca性能水平＜3σ，即使最大化的質(zhì)量控制也無法達(dá)到90%的誤差檢出率要求，因此對這5個(gè)項(xiàng)目降低質(zhì)量規(guī)范要求，選擇美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)（the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988，CLIA'88）標(biāo)準(zhǔn)或西班牙室間質(zhì)量評價(jià)組織者共識[7]為本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量目標(biāo)。見表2。

表1 16項(xiàng)干式化學(xué)常規(guī)項(xiàng)目的分析性能指標(biāo)及σ水平

表2 16項(xiàng)干式化學(xué)常規(guī)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)及質(zhì)控方案

3 討論

目前，臨床實(shí)驗(yàn)室對檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量要求越來越高，對正確選擇IQC規(guī)則和每批質(zhì)控測定個(gè)數(shù)的需求也更加迫切。CNAS-CL02：2012文件要求實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)計(jì)質(zhì)量控制程序以驗(yàn)證達(dá)到預(yù)期的結(jié)果質(zhì)量。質(zhì)量控制程序的設(shè)計(jì)工具也有多種，包括功效函數(shù)圖、臨界誤差圖、操作過程規(guī)范圖等，但經(jīng)典的Westgard多規(guī)則邏輯判斷圖與6σ結(jié)合起來的“Westgard西格瑪規(guī)則”[3]則更簡便易行。在計(jì)算出σ水平后，利用Westgard σ規(guī)則圖就能很容易選擇正確的質(zhì)控規(guī)則和每批質(zhì)控測定值個(gè)數(shù)。

利用6σ質(zhì)量管理方法首要且困難的部分是確定實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)（質(zhì)量規(guī)范）[3]。常用的美國CLIA'88標(biāo)準(zhǔn)是基于大部分實(shí)驗(yàn)室均能達(dá)到的質(zhì)量能力要求制定的，而不是適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，不利于質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；基于生物學(xué)變異設(shè)定質(zhì)量規(guī)范的策略，位于設(shè)定質(zhì)量規(guī)范策略的分等級結(jié)構(gòu)的第二層級[2]，可滿足質(zhì)量規(guī)范設(shè)計(jì)的基本原理要求，分適當(dāng)性能、最佳性能、最低性能3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理提出的要求更高，有利于質(zhì)量目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。本實(shí)驗(yàn)室干式生化16個(gè)常規(guī)檢測項(xiàng)目，依據(jù)生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范，利用不同的σ水平選擇不同的質(zhì)量目標(biāo)水平，僅7項(xiàng)選取適當(dāng)性能標(biāo)準(zhǔn)，這種是最初的，被最廣泛接受而且經(jīng)常使用的基于生物學(xué)變異的質(zhì)量規(guī)范，但是為迎合一些看似太“松”或太“嚴(yán)格”的一般質(zhì)量規(guī)范的分析項(xiàng)目，可采用最佳性能和最低性能標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)室Cr、Glu、K、AMY項(xiàng)目選取最低性能標(biāo)準(zhǔn)。但是Na、Cl、Ca、TP、Alb 5個(gè)項(xiàng)目即使選擇最低性能的生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范，也無法達(dá)到＞3σ的水平，即使使用再多的IQC規(guī)則也無法保證誤差的檢出率，事實(shí)上Na、Cl等在個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間的生物學(xué)變異極小，實(shí)際操作中幾乎不可控[2]，因此選用更低級別的美國CLIA'88標(biāo)準(zhǔn)或西班牙室間質(zhì)量評價(jià)組織者共識。

臨床實(shí)驗(yàn)室IQC方案的性能特征以誤差檢出率及假失控率來衡量，良好的質(zhì)量規(guī)則可保證90%的誤差檢出率及假失控率＜5%，能滿足臨床實(shí)驗(yàn)室的一般質(zhì)量要求[2]。實(shí)際上我們需要認(rèn)識到統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制只是作為質(zhì)量控制策略的一部分，需要解決質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)問題及選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，來調(diào)整誤差的檢出率，對于較低σ水平的檢測項(xiàng)目，還需要關(guān)注預(yù)防性維護(hù)、儀器功能檢查及其他的質(zhì)量檢查[2]。本研究中，對于性能＞6σ的檢測項(xiàng)目，使用13s（N=2，R=1）規(guī)則即可滿足要求，檢驗(yàn)過程借助統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制方案；性能為3σ～6σ的項(xiàng)目依次增加判定規(guī)則，使用多規(guī)則質(zhì)量控制方案；性能為3σ～5σ的項(xiàng)目同時(shí)增加檢測次數(shù)，檢驗(yàn)過程使用統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的同時(shí)進(jìn)行方法改進(jìn)及誤差防范。

本研究發(fā)現(xiàn)選擇合適的質(zhì)量目標(biāo)尤為重要，質(zhì)量目標(biāo)設(shè)置過高，方法性能特性達(dá)不到，當(dāng)σ值＜3時(shí)，即使再多的質(zhì)控規(guī)則也保證不了誤差的檢出率，同時(shí)質(zhì)控規(guī)則增加會提高假失控率，帶來不必要的麻煩和浪費(fèi)。當(dāng)失控發(fā)生時(shí)，工作人員一般會先復(fù)測質(zhì)控，當(dāng)檢測系統(tǒng)有真失控情況發(fā)生時(shí)，也可能會被這種行為掩蓋。

通過計(jì)算QCI查找本實(shí)驗(yàn)室16個(gè)干生化項(xiàng)目誤差來源，QCI均＜0.8，需優(yōu)先改進(jìn)檢測的精密度。對于本實(shí)驗(yàn)室而言，提高檢測精密度是首要任務(wù)，從人員的培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化操作，儀器功能檢查、校準(zhǔn)、預(yù)防性維護(hù)，對試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品的運(yùn)輸儲存及使用進(jìn)行控制，對環(huán)境的溫、濕度進(jìn)行控制，以期提高本實(shí)驗(yàn)室的檢測性能水平。

對于性能水平＞6σ的項(xiàng)目，方法性能良好，而本實(shí)驗(yàn)室選擇基于生物學(xué)變異的質(zhì)量規(guī)范，考慮現(xiàn)實(shí)情況，又為以后的質(zhì)量目標(biāo)改進(jìn)提出要求，并把最佳性能生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范作為長期目標(biāo)，按照ISO 15189質(zhì)量管理體系要求，圍繞“人、機(jī)、料、法、環(huán)”，提高檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性，運(yùn)用6σ質(zhì)量管理方法，定期評價(jià)檢測中質(zhì)量控制水平，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。