彭 碧， 馬永能， 楊渝偉， 曾覃平， 蔣 偉， 萬紅芳

（1.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000；3.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心產(chǎn)科，四川 綿陽 621000）

地中海貧血（簡稱地貧）是我國南方各省市常見的遺傳性疾病之一，目前尚無有效的治療方法。成年地貧患者絕大多數(shù)為輕型地貧，臨床癥狀輕微或無癥狀，若女性患者處于妊娠期可加重貧血的發(fā)生。地貧患者一般存在鐵過載現(xiàn)象，但地貧孕婦可發(fā)生缺鐵現(xiàn)象[1]。孕期缺鐵可增加妊娠高血壓、胎兒生長受限、早產(chǎn)及產(chǎn)褥感染等的發(fā)生率，嚴(yán)重者還可引起新生兒的缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA），導(dǎo)致智力發(fā)育障礙及情感認(rèn)知異常等。因此，地貧孕婦需要及時補(bǔ)鐵，以獲得良好的治療效果和妊娠結(jié)局[2-3]。近年來，網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，Ret-He）作為鐵缺乏早期診斷及療效評估的新指標(biāo)[4-5]受到了廣泛關(guān)注。Ret-He可為孕婦提供更有價值的缺鐵信息[6]，但關(guān)于其在地貧患者妊娠期鐵缺乏方面的研究較少。本研究擬探討Ret-He、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）及血細(xì)胞參數(shù)在判斷輕型地貧孕婦鐵缺乏狀態(tài)中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年4月綿陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科門診孕12～32周的孕婦311例。其中鐵缺乏孕婦101例（ID組），年齡（28.1±4.7）歲；IDA孕婦55例（IDA組），年齡（28.6±5.8）歲；輕型地貧孕婦49例（輕型地貧孕婦合并缺鐵者24例、未合并缺鐵者25例）（輕型地貧組），年齡（27.9±4.9）歲。另選取同期綿陽市第三人民醫(yī)院健康孕婦106名（健康對照組），年齡（28.3±5.0）歲。所有對象3個月內(nèi)未接受過鐵劑治療，并排除基礎(chǔ)性疾病、腫瘤或其他類型血液病，且均行地貧基因檢測明確診斷。4個組之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.140，P=0.937）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期IDA符合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。妊娠期鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：SF＜20 μg/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L；妊娠期IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：SF＜20 μg/L，Hb＜110 g/L。輕型地貧診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)基因檢測確定有1個或2個α珠蛋白基因缺失或缺陷（包括靜止型和輕型α-地貧）或1個β珠蛋白基因缺失或缺陷（輕型β-地貧）。

1.3 方法

1.3.1 全血細(xì)胞計數(shù)及Ret-He測定 采用乙二胺四乙酸抗凝真空采血管采集所有對象清晨空腹靜脈血2 mL，立即顛倒混勻，2 h內(nèi)采用XN-1000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）及網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，Ret）相關(guān)參數(shù)。RBC參數(shù)包括RBC計數(shù)、Hb、平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。Ret參數(shù)包括網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值（reticulocyte absolute value，Ret#）及Ret-He。

1.3.2 SF測定 采集所有對象空腹靜脈血3 mL，靜置約30 min，1 850×g離心，分離血清，采用UniCel DxI800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及其配套試劑測定SF。

1.3.3 地貧基因診斷 采用跨越斷裂點(diǎn)-聚合酶鏈反應(yīng)（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR）檢測3種常見的缺失型α-地貧基因突變類型；采用反向雜交-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse dot blotpolymerase chain reaction，RDB-PCR）檢測β-地貧17種常見突變類型。地貧基因診斷試劑盒購于潮州凱普生物化學(xué)有限公司，檢測儀器為ETC 811型基因擴(kuò)增儀（蘇州東順興業(yè)科學(xué)儀器公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用s表示，多組間比較采用單因素方差分析，2個組之間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。各項(xiàng)指標(biāo)與不同疾病的關(guān)聯(lián)程度采用多項(xiàng)Logistic回歸分析，與患者貧血程度、缺鐵狀態(tài)的相關(guān)性采用多元線性回歸的偏相關(guān)分析，判斷輕型地貧孕婦鐵缺乏的價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鐵缺乏組、IDA組、輕型地貧組及健康對照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

鐵缺乏組、IDA組、輕型地貧組及健康對照組之間各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2個組間比較，除RBC和MCHC在各組兩兩之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，其余各指標(biāo)差異表現(xiàn)不盡一致。見表1。

表1 不同孕婦組SF和主要血細(xì)胞參數(shù)的差異

2.2 SF和血細(xì)胞參數(shù)與疾病間的關(guān)系

采用多項(xiàng)Logistic回歸分析SF和各項(xiàng)血細(xì)胞參數(shù)與各疾病的關(guān)聯(lián)程度，剔除引起明顯多重共線性或回歸系數(shù)經(jīng)Wald χ2檢驗(yàn)P＞0.10的指標(biāo)。結(jié)果顯示，SF[比值比（odds ratio，OR）=0.563，P＜0.001]與鐵缺乏的關(guān)聯(lián)密切；SF（OR=0.688，P=0.001）和Hb（OR=0.441，P＜0.001）與IDA的關(guān)聯(lián)密切；Ret-He（OR=0.243，P＜0.001）和Hb（OR=0.515，P＜0.001）與輕型地貧的關(guān)聯(lián)密切。見表2。

表2 SF和血細(xì)胞參數(shù)與各疾病組的關(guān)系

2.3 ID組、IDA組和輕型地貧組SF、Hb和Ret-He與貧血程度、缺鐵狀態(tài)的關(guān)系

將貧血程度分為正常（Hb≥110 g/L）、輕度（100≤Hb＜110 g/L）和中度（70≤Hb＜100 g/L），以SF＜20 μg/L為缺鐵狀態(tài)。偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，IDA組和輕型地貧組Hb與貧血程度相關(guān)[偏相關(guān)系數(shù)（rp）＝-0.780，P＜0.001]，SF與缺鐵狀態(tài)相關(guān)（rp值分別為-0.640、-0.330，P值分別為＜0.001、0.001）；輕型地貧組Ret-He與貧血程度相關(guān)（rp＝-0.516，P＝0.002）；鐵缺乏組、IDA組和輕型地貧組Ret-He與缺鐵狀態(tài)相關(guān)（rp值分別為-0.269、-0.289、-0.199，P值分別為0.025、0.017、0.036）。

表3 鐵缺乏組、IDA組和輕型地貧組Hb、SF及Ret-He與貧血程度、缺鐵狀態(tài)的相關(guān)性

2.4 Ret-He對不同貧血孕婦缺鐵狀態(tài)的診斷性能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，Ret-He判斷鐵缺乏孕婦、IDA孕婦及輕型地貧孕婦缺鐵狀態(tài)的臨界值分別為＜27.6 pg、＜27.2 pg、＜23.3 pg，此時的特異性分別為85.7%、87.2%86.2%，敏感性分別為54.0%、62.2%、88.2%。見圖1和表4。

圖1 Ret-He判斷鐵缺乏孕婦、IDA孕婦及輕型地貧孕婦缺鐵狀態(tài)的ROC曲線

表4 Ret-He對不同貧血孕婦組缺鐵狀態(tài)的診斷性能

3 討論

地貧是珠蛋白基因缺失或突變所致的單基因遺傳性疾病。因慢性溶血、鐵利用障礙及腸道鐵吸收增加，地貧患者往往處于鐵過載狀態(tài)，不容易缺鐵。女性輕型地貧患者一般能順利妊娠和分娩，但由于妊娠期胎兒生長發(fā)育對鐵需求量增加，可發(fā)生缺鐵[1-3]，使地貧患者在妊娠期受到病理性和生理性因素的雙重影響，導(dǎo)致貧血進(jìn)一步加重。因此，早期診斷地貧孕婦有無鐵缺乏，對保證胎兒的正常發(fā)育與生長，減少并改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

臨床上對于鐵缺乏的篩查主要依賴常規(guī)血細(xì)胞參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)。骨髓鐵染色雖然是鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬創(chuàng)傷性檢查，不宜作為妊娠期的常規(guī)篩查手段；傳統(tǒng)的血細(xì)胞參數(shù)如MCV、MCH，在鐵缺乏早期未表現(xiàn)貧血或剛發(fā)生貧血時變化不明顯[8]。有研究結(jié)果表明，孕婦的MCV和MCH會隨孕周的增加而先升后降，導(dǎo)致其對妊娠期鐵缺乏或IDA的檢測敏感性下降[9]。本研究結(jié)果顯示，僅輕型地貧組MCV和MCH明顯降低，鐵缺乏組和IDA組與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道一致[10]。SF檢測是臨床上廣泛用于替代骨髓鐵染色診斷鐵缺乏的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[7]推薦將SF＜20 μg/L作為妊娠期鐵缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，SF極易受炎癥影響，特別是孕早期、孕晚期，由于炎性因子生理性升高，使孕婦SF水平升高，可能導(dǎo)致孕婦體內(nèi)鐵儲備被高估。Ret-He是通過激光流式細(xì)胞技術(shù)測定單個Ret所獲得的新參數(shù)，與外周血Hb濃度具有很好的相關(guān)性，可直接反映新生RBC中Hb的合成水平[11]，且不受炎癥、分娩等急性時相反應(yīng)的影響。因此，Ret-He較SF更穩(wěn)定，對鐵缺乏的診斷可能更加早期和敏感[5]。

本研究結(jié)果顯示，在眾多指標(biāo)中僅Hb、Ret-He和/或SF與鐵缺乏、IDA和輕型地貧孕婦密切相關(guān)。在IDA孕婦和輕型地貧孕婦中，SF與缺鐵狀態(tài)相關(guān)。在鐵缺乏、IDA和輕型地貧孕婦中，Ret-He與缺鐵狀態(tài)相關(guān)。因此，對于鐵缺乏孕婦而言，僅Ret-He與缺鐵狀態(tài)相關(guān)，且ROC曲線分析顯示其對鐵缺乏孕婦缺鐵狀態(tài)有診斷價值，與國內(nèi)學(xué)者提出的“Ret-He對妊娠期婦女早期缺鐵診斷較優(yōu)”的報道基本一致[12]，但敏感性和特異性有較大差異。究其原因，陳哲周等[12]根據(jù)Hb和SF水平將孕婦劃分為ID組和IDA組，并未排除地貧非貧血孕婦，因此不能排除抽樣誤差導(dǎo)致的差異。

由于Ret-He是Ret體積與Ret Hb濃度的乘積，細(xì)胞體積的減低可導(dǎo)致Ret-He降低。本研究結(jié)果顯示，輕型地貧孕婦的Ret-He明顯低于鐵缺乏和IDA孕婦（P＜0.01）。究其原因，由于一部分孕婦合并鐵缺乏，可能加重了MCV的減小，從而導(dǎo)致Ret-He降低更加明顯。眾多研究結(jié)果顯示，在不同人群中，Ret-He診斷鐵缺乏的臨界值和診斷效率不盡相同[8，13-14]。本研究結(jié)果顯示，相對于鐵缺乏或IDA孕婦，Ret-He對輕型地貧孕婦缺鐵狀態(tài)的診斷效能更加突出。在不同組別的孕婦中，Ret-He判斷缺鐵狀態(tài)的臨界值各不相同（鐵缺乏組＜27.6 pg，IDA組＜27.2 pg，輕型地貧組＜23.3 pg），但對3個組缺鐵狀態(tài)的診斷特異性相當(dāng)（鐵缺乏組85.7%，IDA組87.2%，輕型地貧組86.2%），而診斷敏感性輕型地貧組為88.2%，高于鐵缺乏組（43.7%）和IDA組（62.2%）。由于Ret-He對輕型地貧孕婦鐵缺乏的判斷臨界值遠(yuǎn)低于IDA孕婦，因此產(chǎn)科醫(yī)生對不同孕婦群體鐵缺乏還需進(jìn)行甄別。

由于無法采用骨髓鐵染色這一“金標(biāo)準(zhǔn)”來判斷孕婦鐵缺乏，因此孕婦缺鐵狀態(tài)以中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[7]推薦的SF＜20 μg/L來判斷，這比普通人群診斷IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（SF＜12 μg/L）高[15]，可能會高估孕婦真實(shí)的缺鐵狀態(tài)，導(dǎo)致Ret-He的診斷效能受一定影響。但就本研究結(jié)果來看，Ret-He不僅可用于輕型地貧與IDA或鐵缺乏孕婦的鑒別診斷，而且對輕型地貧孕婦鐵缺乏具有很好的篩查價值。