張 磊 侯志燕 張 璐 趙萬濤*

隨著國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)院收治患者數(shù)量的逐漸增加，醫(yī)院醫(yī)用耗材的采購量與日俱增。高值耗材是指價格相對較高的醫(yī)用材料，其規(guī)格復雜且專科性較強，管理起來具有一定的難度，合理管控高值耗材已成為醫(yī)院建設(shè)的重點[1-3]。傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理存在信息不及時、庫存量過大以及流失與浪費嚴重等問題[4]。目前，基于大數(shù)據(jù)下的信息化手段已經(jīng)融入醫(yī)院的管理，在解決醫(yī)療信息，滿足升級醫(yī)療數(shù)據(jù)處理中發(fā)揮重要作用。為提高醫(yī)用高值耗材的運營效率，天津市第五中心醫(yī)院自2015年啟動高值耗材供應(yīng)鏈管理改革，以科學化和信息化為平臺，實施基于大數(shù)據(jù)下的精益管理，探討符合現(xiàn)代醫(yī)院管理需求和特點的高值耗材管理系統(tǒng)。

1 醫(yī)院高值耗材精益管理流程設(shè)計

1.1 高值耗材采購流程

(1)建立科學化的管理流程與制度。高值耗材的采購不受采購員制約，由物資管理系統(tǒng)按庫存上下限自動生成后按照生成的采購計劃下達給供貨商，供貨商送貨后，由財務(wù)處按財務(wù)制度審核確認，按月統(tǒng)一結(jié)算。

(2)完善監(jiān)督機制。為防止采購活動出現(xiàn)漏洞，建立完備的監(jiān)督機制，由裝備管理處、采購辦公室、醫(yī)務(wù)處、審計處、財務(wù)處、物價辦公室和醫(yī)保辦公室組成采購談判小組，以公正、公平和公開為原則，多部門共同參與高值耗材的采購過程，并進行監(jiān)督[5]。

1.2 高值耗材二次遴選原則

(1)制定二次遴選原則。定期組織院內(nèi)專家分學科進行二次遴選。專家的選取采用隨機抽取方式，公開記名投票遴選品牌及份額，由紀檢監(jiān)察處外部進行監(jiān)督并公布遴選結(jié)果，將結(jié)果上報主管領(lǐng)導審批后，裝備管理處按照遴選的品牌及份額由配送中心訂貨。臨床科室在遴選有效時間內(nèi)使用遴選確定目錄的品種，若出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，由裝備管理處和臨床科室共同確認后，由遴選專家確定替換產(chǎn)品和廠家，并記錄留檔。

(2)規(guī)范化管理供應(yīng)商。①為減少中間環(huán)節(jié)，降低采購成本，優(yōu)先考慮與廠家直接合作，建立供應(yīng)商準入制度，對供應(yīng)商的各類證照進行系統(tǒng)化管理記錄，由第三方供應(yīng)商上傳電子檔案的資質(zhì)，變“靜態(tài)三證管理”為“動態(tài)三證管理”，加強對新供應(yīng)商的準入管理[6]；②與供應(yīng)商簽訂承諾書，實施廉潔協(xié)議管理和廠家誠信管理。

(3)提高采購人員素質(zhì)。定期組織醫(yī)用耗材采購人員進行業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和廉潔自律教育。

1.3 高值耗材入出庫監(jiān)管

高值耗材相對于一般物品具有規(guī)格型號復雜、品種繁多、專業(yè)性強以及材質(zhì)多樣的特點，許多情況下需根據(jù)治療過程中的實際情況選擇型號及規(guī)格，具有反向物流的特點，需采用專門的中心庫管理?，F(xiàn)代計算機信息技術(shù)、通訊發(fā)展以及物流配送等，為有效控制高值耗材的積壓，實現(xiàn)“零庫存”管理，提高耗材的利用率和工作效率奠定了基礎(chǔ)[7]。從耗材的申請到出庫再到最終使用，每個環(huán)節(jié)均由專人負責，每個環(huán)節(jié)的物流信息均由系統(tǒng)記錄，包括耗材型號、批次型號、患者信息、經(jīng)辦人以及時間等信息，整個流程實現(xiàn)環(huán)環(huán)相扣的閉環(huán)管理目標，為科室成本核算、后期溯源以及質(zhì)量控制提供精確數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，見圖1。

(1)入庫。醫(yī)用耗材入庫時經(jīng)庫管員按相關(guān)驗收要求進行驗收，選擇耗材名稱及相應(yīng)的供應(yīng)商后，可通過系統(tǒng)校驗入庫耗材的生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證和經(jīng)營許可證是否在有效期內(nèi)，符合標準后，辦理入庫手續(xù)。入庫支持3種模式：①直接連接供應(yīng)鏈平臺，通過掃碼配送單條碼，直接驗收入庫；②通過脫機模式，掃描配送單據(jù)上的二維碼入庫；③通過引入訂單功能，自動列出訂單所需的產(chǎn)品目錄，輸入批號和有效期，系統(tǒng)自動按批次入庫。

(2)出庫。通過管理系統(tǒng)的耗材申領(lǐng)模塊進行網(wǎng)上申請，根據(jù)科室的網(wǎng)上請領(lǐng)單打出出庫清單，審核通過后系統(tǒng)將出庫信息發(fā)送至申請科室，科室可進行相關(guān)查詢，核對申領(lǐng)物品的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量及有效期，裝備管理處派人按“先進先出、近效期先出、按批號發(fā)貨”的原則進行配送[8]。

圖1 醫(yī)院高值耗材精益管理流程

(3)物資管理。基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，與物價、醫(yī)保和財務(wù)管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)[9]。新入庫品種需在財務(wù)和物價部門系統(tǒng)中審批進價和售價，調(diào)價品種需經(jīng)物價部門重新審批進價和售價。同時系統(tǒng)啟用安全庫存功能，量出為入，方便及時補貨，提高物資周轉(zhuǎn)率。

(4)二級庫管理。醫(yī)院對手術(shù)室及導管室建立二級庫，對材料名稱以及外包裝的完整性和有效性確認無誤后掃描條形碼進入二級庫，將零庫存直發(fā)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閹齑嬉?guī)范化管理，實現(xiàn)“一物一碼”，一對一的重點監(jiān)控；對重點科室實施24 h值班，由物資供應(yīng)處直接管理和發(fā)放，領(lǐng)用高值耗材的科室在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中記錄相關(guān)收費信息。二級庫備有供應(yīng)商提供的一周高值耗材使用量，不占用醫(yī)院資金；二級庫管理員對科室領(lǐng)用高值耗材的領(lǐng)用信息和收費信息進行核對，減少重復收費和漏費[10]。

(5)信息化管理。基于傳統(tǒng)高值耗材管理的弊端，采用信息化管理勢在必行[11]。在醫(yī)院耗材管理系統(tǒng)中增加以二維碼為載體的信息管理模塊，包括耗材自帶的條形碼以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部流通的條形碼兩種形式，實現(xiàn)使用高值耗材條形碼術(shù)中計費和全程雙向追溯，便于入庫、出庫及查詢，減少人為操作錯誤。

(6)ABC分析法。ABC分析法(activity based classification)又稱主次因分析法，是儲存管理中常用的分析方法，是將庫存中的物品按照占用資金和品種的情況分為A(特別重要)、B(一般重要)和C(不重要)3類，針對類型不同分等級管理與控制[12]。庫存耗材使用ABC分析法進行分類管理和控制管理，嚴格控制溫濕度等存貯條件，保證高值耗材從儲存到使用過程中質(zhì)量。同時，按照高值耗材的分類對存儲場地進行相對固定的分區(qū)分類管理，節(jié)約庫存管理員的工作時間，方便新手上崗熟悉業(yè)務(wù)。

(7)實時監(jiān)管。物資管理和科室部門雙重把關(guān)，確保使用的高值耗材從資格到質(zhì)量的安全，保障患者健康和利益[13]。①對滯銷品種和近效期產(chǎn)品進行實施監(jiān)控，確保使用安全，實行醫(yī)護(1名醫(yī)生和1名護士)共同銷毀已用一次性高值耗材模式，銷毀后做好登記，嚴禁二次使用；②每月盤點高值耗材，審計處監(jiān)督盤點，財務(wù)處抽查盤點，確保賬實相符；③物資供應(yīng)處對高值耗材進行宏觀調(diào)控，主要包括術(shù)者使用單品高值耗材比例、每臺手術(shù)術(shù)者使用高值耗材數(shù)量以及入圍廠家份額，對超份額使用的術(shù)者發(fā)放份額調(diào)控通知單，暫停使用[14]。

2 醫(yī)院高值耗材精益管理效果

2.1 高值耗材管理規(guī)范化

(1)經(jīng)濟學角度。精益管理高值耗材使醫(yī)院高值耗材產(chǎn)生的運營成本計算更加精確，能夠有效控制成本。

(2)物流學角度?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)和移動信息技術(shù)的應(yīng)用，為使用科室提供了更準確、迅速的物流服務(wù)，節(jié)約了時間。

(3)醫(yī)院發(fā)展角度。高值耗材從招標采購至消耗結(jié)算的全過程透明化和規(guī)范化，實現(xiàn)耗材從入庫到最終患者使用全程跟蹤閉合管理鏈[15]。

高值耗材的精益管理使每一個環(huán)節(jié)均能做到可控和可查，提高了規(guī)范性，最大限度地降低了人為因素的不穩(wěn)定性，更好的維護醫(yī)院權(quán)益。

2.2 加強與供應(yīng)商合作關(guān)系

二次遴選模式有效避免了“牛鞭效應(yīng)”造成的庫存波動，降低缺貨風險，減少庫存擠壓和資金呆滯[16]。供應(yīng)商能夠按份額供應(yīng)醫(yī)用耗材，避免了供應(yīng)商之間的惡意競爭，降低了醫(yī)療風險和管理成本。如用量大、價值高的止血高值耗材，2018年醫(yī)院按照國家招標范圍，組織二次遴選，將原來的6個品牌減少至4個品牌，在術(shù)中合理使用止血材料，確保了止血材料的質(zhì)量，控制了止血材料的平均費用。

2.3 高值耗材庫房管理精益化和動態(tài)化

信息化、智能化和規(guī)范化程度的加強，進一步明確權(quán)限職責，實現(xiàn)臨床需求、使用和物資采購的分離，規(guī)范了高值耗材的采供流程，提高了高值耗材的管理效率，實現(xiàn)了庫房和管理服務(wù)前移、管理目標明確和各環(huán)節(jié)可視化，減輕了管理人員到崗工作負擔和工作強度。供應(yīng)商提供的一周高值耗材使用量，是根據(jù)既往使用情況及庫存策略計算，更符合和貼近實際需求，可有效實現(xiàn)動態(tài)庫存管理。精益管理后，排在消耗前的10種高值耗材平均庫存量顯著下降，下降幅度為68.12%～84.62%，見表1和圖2。

表1 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均庫存量比較

圖2 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均庫存量比較

精益管理后，排在消耗前的10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期顯著下降，下降幅度為69.84%～25.25%，見圖3和表2。

圖3 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期比較

表2 基于大數(shù)據(jù)下精益管理前后10種高值耗材平均周轉(zhuǎn)周期比較

2.4 高值耗材宏觀調(diào)控

通過定期分析高值耗材相關(guān)數(shù)據(jù)，做到早期預警、中期控制和后期調(diào)整。聯(lián)合臨床科室和醫(yī)務(wù)處，重點監(jiān)控重點耗材，有效控制了高值耗材費用的不合理增長，減輕了患者的醫(yī)療負擔，保證了耗材質(zhì)量及醫(yī)療安全；防止供應(yīng)商不正常競爭行為及商業(yè)賄賂。以冠狀動脈支架為例，前期經(jīng)充分論證和調(diào)研，發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)支架在品質(zhì)和治療效果方面與進口支架的差別漸無，但國產(chǎn)支架價格相對便宜，醫(yī)院積極相應(yīng)國家號召，逐漸增加國產(chǎn)支架的使用份額，以降低患者的醫(yī)療費用，2015-2018年度，國產(chǎn)支架的使用比例逐年增長，見圖4。

圖4 2015-2018年度國產(chǎn)與進口冠狀動脈支架使用情況比較

3 結(jié)論

基于大數(shù)據(jù)下精益管理不斷強化信息化建設(shè)和高值耗材長效運行管理機制，實現(xiàn)了高值耗材供應(yīng)的標準化和科學化，以及高值耗材從采購、入庫、使用扣費到出庫及財務(wù)核銷結(jié)算全過程的有效監(jiān)管，同時將逆向供應(yīng)與前向供應(yīng)有機結(jié)合，簡化了供應(yīng)商的簽票流程，縮短了收貨到貨時間，極大減少了因物品和耗材供應(yīng)不及時而造成的治療延遲，提升了耗材合理使用和安全使用水平，以及對高值耗材可追溯的精細化管理水平，可實現(xiàn)物資采供一體化和集約化，降低物資流通環(huán)節(jié)成本和患者醫(yī)療費用，保障患者合法權(quán)益。