龐秀麗

作者單位：遼寧省阜新市精神病防治院 精神科門(mén)診 123000

近年老年焦慮癥患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，且多伴隨睡眠障礙。睡眠問(wèn)題不僅會(huì)對(duì)臨床治療焦慮癥的效果產(chǎn)生影響，還會(huì)導(dǎo)致患者社會(huì)功能降低及精神活動(dòng)效率低下。老年人體質(zhì)較差，生理機(jī)能逐漸衰退，單純藥物口服治療療效欠佳，治療焦慮癥合并睡眠障礙者更是無(wú)理想效果[1]。研究顯示采取藥物聯(lián)合物理療法治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙者臨床療效良好，而經(jīng)顱重復(fù)磁刺激(rTMS)主要發(fā)展自經(jīng)顱磁刺激，是新型物理電生理技術(shù)[2]，優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為無(wú)創(chuàng)、安全及操作簡(jiǎn)易等，當(dāng)前被神經(jīng)精神科不斷引進(jìn)用于治療焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等，取得一定成效。本文選取老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙患者74例開(kāi)展經(jīng)顱重復(fù)磁刺激輔助治療研究，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次納入對(duì)象為我院2018年5月至2019年5月收治的老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙患者74例，所有患者均與《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[3]中焦慮癥、睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；實(shí)際睡眠總時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，睡眠潛伏期在0.5小時(shí)以上；年齡>60歲；知曉本研究經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除腦內(nèi)刺激線圈區(qū)存在金屬材料、耳蝸植入及心臟起搏器者；合并睡眠呼吸暫停綜合征及嚴(yán)重重要臟器系統(tǒng)疾病者；藥物或酒精依賴者；對(duì)本組治療嚴(yán)重過(guò)敏者；入組前1周有抗失眠藥物治療史者；合并全身性疾病如甲亢、感染、發(fā)熱及手術(shù)治療期者。74例患者按照不同治療方法均分成兩組，各37例。對(duì)照組中男性17例，女性20例，年齡為61～78歲，平均年齡為(67.2±3.7)歲；病程為3個(gè)月～20年，平均病程為(8.9±2.7)年。觀察組中男性18例，女性19例，年齡為62～79歲，平均年齡為(68.2±4.0)歲；病程為2個(gè)月～22年，平均病程為(9.2±2.9)年。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 既往接受抗抑郁藥、抗精神病藥或情緒穩(wěn)定劑者要給予安慰劑，持續(xù)1周的清洗期。對(duì)照組第1周口服米氮平片15mg/d(華裕制藥有限公司，批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20041656)，第2周若睡眠質(zhì)量未改善即早醒時(shí)間不低于2小時(shí)或入睡時(shí)間不低于0.5小時(shí)則增加劑量至30mg/d，第3周若睡眠障礙仍未改善則增加劑量至45mg/d，持續(xù)4周，其間不與其他精神類藥物聯(lián)合使用。觀察組基于此加用rTMS治療，應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器，大腦左側(cè)前額葉為主要刺激部位，5次/周，共40次，療程為8周。固定選擇“8”字形線圈，治療前采集運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，主要方法為刺激頭皮位置，看右側(cè)第一骨間外側(cè)肌是否出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，若刺激10次可獲取5次肌電圖記錄，則輸出強(qiáng)度值確定為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅I>0.05mV，此為MT。左側(cè)背外側(cè)額葉為刺激部位，結(jié)合患者身體素質(zhì)將刺激頻率合理選出，一般為10～20Hz，MT值的80%為初始刺激強(qiáng)度量，而后逐漸增加強(qiáng)度量至100%MT值。治療序列共30個(gè)，每個(gè)序列刺激時(shí)間為5天，1個(gè)序列完成后間隔40秒再開(kāi)展下個(gè)序列，每次治療刺激共1500次，持續(xù)時(shí)間約為0.5小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估兩組睡眠質(zhì)量，該量表組成內(nèi)容包括自評(píng)條目19個(gè)與其他條目5個(gè)，其中自評(píng)條目中參與計(jì)分的有18個(gè)，可組合成7個(gè)因子，即睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、日間功能、睡眠效率、入睡時(shí)間及催眠藥物，每個(gè)因子采取4級(jí)評(píng)分法，即0～3分，累積得分之和即為評(píng)估總分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠障礙越嚴(yán)重。同時(shí)于治療前后開(kāi)展多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)，主要指標(biāo)包括快波睡眠時(shí)間(REM)、覺(jué)醒次數(shù)(AT)、REM睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期(SL)及慢波睡眠時(shí)間(NREM)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO最新睡眠質(zhì)量檢測(cè)法計(jì)算睡眠率，公式為實(shí)際入睡時(shí)間/上床至起床總時(shí)間×100%，據(jù)此判定兩組臨床療效：臨床癥狀消失完全，睡眠率不低于75%，無(wú)須任何藥物輔助睡眠判定為痊愈；臨床癥狀明顯改善，睡眠率不低于65%，無(wú)須任何藥物輔助睡眠判定為顯效；臨床癥狀減輕，睡眠率不低于55%，睡眠需要藥物維持判定為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)判定為無(wú)效。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總顯效率為50.1%，比對(duì)照組(35.1%)更高，但兩組總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例/(%)]

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 兩組治療前PSQI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組明顯低于對(duì)照組，且兩組均明顯低于同組治療前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較 兩組治療前多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組上述參數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且兩組治療后均優(yōu)于同組治療前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3.討論

老年人生理器官功能在不斷衰退，再加之退休后環(huán)境變化，還要面對(duì)系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，導(dǎo)致老年人易出現(xiàn)寂寞、空虛、孤獨(dú)及老而無(wú)用的思想，甚至出現(xiàn)負(fù)性情緒如抑郁、焦慮等。近

表3 兩組治療后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較

注：1指兩組治療前比較，2指兩組治療后比較。

年來(lái)老年焦慮癥患者數(shù)量越來(lái)越多，其發(fā)病機(jī)制可能為大腦皮質(zhì)及其下方核團(tuán)交互作用存在不協(xié)調(diào)現(xiàn)象[4]?；颊哒郧榫w的產(chǎn)生關(guān)聯(lián)于大腦皮質(zhì)左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，負(fù)性情緒則關(guān)聯(lián)于右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)。老年焦慮癥患者左側(cè)功能減弱異常，而右側(cè)功能異常增強(qiáng)[5]，因此研究提出要有效治療焦慮癥可低頻率刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)或rTMS高頻率刺激左側(cè)。老年焦慮癥患者多合并睡眠障礙，其發(fā)生機(jī)制可能關(guān)聯(lián)于大腦皮質(zhì)或全身生理變化，精神思想因素?zé)o明顯影響。以往臨床治療睡眠障礙主要采取苯二氮卓類藥物，但老年人難以耐受藥物，長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致藥物依賴或鎮(zhèn)靜過(guò)度，甚至損傷認(rèn)知功能，導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)或停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象等[6]。

近年來(lái)臨床采取物理療法聯(lián)合第二代抗抑郁藥物治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙者，不僅安全性較高，還可增強(qiáng)療效[7]。米氮平為臨床常用抗抑郁藥物，有獨(dú)特的作用機(jī)制，可將突觸前α2腎上腺素能受體選擇性阻斷后將抗焦慮、抗抑郁功效發(fā)揮出來(lái)，該藥物還可對(duì)5HT2A/5HT2C予以選擇性拮抗，將去甲腎上腺素與前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放增加，有效抗焦慮、抗抑郁并對(duì)睡眠質(zhì)量予以改善[8]。米氮平還可阻斷H1受體，將日間焦慮與夜間失眠進(jìn)一步改善，但可能會(huì)誘發(fā)日間困倦，因此可結(jié)合患者癥狀改善情況逐漸增加藥物劑量。rMTS為新型技術(shù)，即重復(fù)經(jīng)顱磁刺激某個(gè)特定皮質(zhì)部位，利用電磁轉(zhuǎn)換的瞬間性特點(diǎn)，形成的繼發(fā)性感應(yīng)電流頻率等同于刺激線圈的磁場(chǎng)變換頻率，不僅對(duì)大腦遠(yuǎn)隔皮層產(chǎn)生影響，還可將皮質(zhì)功能重建，且刺激停止后生物學(xué)效應(yīng)亦可維持一段時(shí)間[9]。該技術(shù)還可將局部腦代謝與腦血流改善，對(duì)大腦多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞如5-HT起作用，對(duì)腦區(qū)各種受體起作用后調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)元基因表達(dá)，進(jìn)而有效改善神經(jīng)精神疾病相關(guān)癥狀[10]。此外，rTMS還可刺激前額葉背外側(cè)區(qū)，與額葉-扣帶回-皮質(zhì)下核團(tuán)神經(jīng)回路相連，對(duì)殼核、扣帶回、丘腦及海馬產(chǎn)生刺激，將胼胝體激活后激活相應(yīng)區(qū)域，增強(qiáng)中腦邊緣區(qū)域與紋狀體，釋放更多多巴胺[11]。本組結(jié)果表明觀察組總顯效率為50.1%，比對(duì)照組更高，治療后觀察組PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療后觀察組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。李進(jìn)[10]也得出相同結(jié)論，經(jīng)米氮平聯(lián)合rTMS治療后患者PEQI總分低于對(duì)照組且多導(dǎo)圖睡眠進(jìn)程參數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組；愈顯率為47.0%，比對(duì)照組(32.0%)更高(P<0.05)。

綜上所述，rTMS輔助治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙臨床療效優(yōu)良，可顯著改善患者睡眠質(zhì)量，且安全無(wú)創(chuàng)，值得推廣。