宋桂霞 唐 林 代建忠 徐家濟 賀海麗

作者單位：1.北京豐臺區(qū)右安門醫(yī)院 麻醉科 100069 2.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 麻醉科 100039

老年人全髖關節(jié)置換術已成為非常常見的手術[1～5]，但其術后鎮(zhèn)痛問題一直是老年麻醉研究的熱點。老年人因常常伴有高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)性疾病，因此，術后不完善的鎮(zhèn)痛作用會明顯影響老年患者的順利康復，并延長住院時間[6～8]。以往研究顯示老年人在全髖關節(jié)置換術前常常伴有焦慮、抑郁等負面情緒，而這種負面情緒可通過內分泌系統(tǒng)影響患者的心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致術后各種并發(fā)癥的發(fā)生[9～11]。另一方面，有研究顯示術前患者焦慮狀態(tài)影響術后鎮(zhèn)痛效果[12]。但目前還不清楚老年人全髖關節(jié)置換術在不同麻醉方式下術前焦慮對術后鎮(zhèn)痛的影響。因此，本研究擬觀察術前焦慮抑郁狀態(tài)對不同麻醉下全髖關節(jié)置換術患者術后疼痛的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2019年10月在我院行單側全髖關節(jié)置換術患者120例，性別不限,年齡65～82歲,體重52～78kg，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準:穿刺部位附近感染，凝血功能障礙，無抑郁、焦慮等精神系統(tǒng)疾病，能配合完成問卷調查及簽署知情同意書的患者。入組患者首先根據(jù)麻醉方式分為腰-硬聯(lián)合麻醉組和全身麻醉組，各組再根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評分，將患者分為低分(HADS≤9分)和高分(HADS>9分)2個亞組。既腰-硬聯(lián)合麻醉的低分組(CL組)組和高分組(CH組)，全身麻醉的低分組(GL組)組和高分組(GH組)，共計4組，各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室后開通靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)。GL組和GH組采用全身麻醉，麻醉誘導使用咪達唑侖0.05mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg下行氣管插管術，術中維持采用丙泊酚、羅庫溴銨和瑞芬太尼。CL組和CH組采用腰-硬聯(lián)合麻醉方法，兩組患者均選擇L2-3間隙穿刺，在穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因1.5ml+10%葡萄糖注射液0.5ml,然后向硬膜外腔置入硬膜外導管固定，術中根據(jù)需要向硬膜外追加羅哌卡因。圍術期當SBP≤90mmHg時單次靜注麻黃堿5mg，當HR≤50次/分時靜注阿托品0.5mg。四組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2.0μg/kg加氟比洛芬酯100mg稀釋至100ml,背景輸注量為2ml/h，單次追加量為3ml，鎖定間隔時間為15分鐘。

1.3 觀察指標 記錄四組患者術前HADS評分，記錄所有患者圍術期出血、輸液、尿量、手術時間、下床活動時間和術后住院時間。記錄四組患者術后1小時、2小時、6小時、12小時和24小時的疼痛VAS評分，記錄術后四組鎮(zhèn)痛藥物使用量、術后排氣時間及發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差來表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 四組基本資料對比 本研究共計納入患者120例，每組30例，共計有120例患者完成本研究(詳見表1)。

表1 四組患者一般資料和手術時間的比較

2.2 四組間VAS評分比較 CL組術后1小時、2小時、6小時、12小時和24小時VAS評分相比兩組全身麻醉組(GH組與GL組)明顯降低(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(詳見表2)。

2.3 全身麻醉與非全身麻醉組間比較 術后2小時和12小時GH組VAS評分明顯高于GL組(P<0.05);術后6小時、12小時的CH組VAS評分明顯高于CL組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(詳見表2)。

2.4 四組間舒芬太尼用量、下床時間和出院時間比較 CL組術后舒芬太尼用量、下床時間和出院時間相比兩組全身麻醉組(GH組與GL組)明顯減少(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(詳見表3)。

2.5 全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉組內間比較 CL組和CH組，GH組相比GL組之間術后舒芬太尼用量、下床時間和出院時間沒有明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(詳見表3)。

表2 四組患者術后疼痛評分的比較

注：與GL組比較，#P<0.05；與CL組比較，※P<0.05。

2.6 四組患者術后惡心、嘔吐和頭暈的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(詳見表4)。

表3 四組患者術后舒芬太尼的用量及下床、出院時間的比較

注：與GL組比較，#P<0.05。

表4 四組患者術后不良反應情況的比較(例)

3.討論

醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)是一種被認為目前最理想的自評量表[13，14],主要用來發(fā)現(xiàn)評定住院患者焦慮、抑郁等狀態(tài)，以往研究顯示HADS具非常好的信度和效度[15,16]。因此，本研究采用劉宇琦等人評分以9分作為HADS的篩選臨界值指標[17]。

本研究結果顯示在全身麻醉組里伴有焦慮癥狀的患者術后2小時和12小時的VAS評分相比沒有精神癥狀的患者明顯升高，這可能與術后而且在非全身麻醉組里伴有焦慮癥狀的患者術后6小時、12小時的VAS評分相比沒有精神癥狀的患者明顯升高。提示術前伴有焦慮情緒癥狀將對老年人在全髖關節(jié)置換術后疼痛產(chǎn)生影響，但在不同的麻醉方式下對疼痛的影響時間點各不相同。老年人出現(xiàn)焦慮相關因素主要是缺乏安全感，而這種焦慮心理可通過提高大腦皮層的覺醒程度，對疼痛傳入更加敏感，使患者更容易感受到疼痛。另外焦慮的心理活動還可以通過抑制邊緣系統(tǒng)、腦干中央灰質和中縫核的疼痛調控機制參與疼痛敏感化,而且還降低內源性鎮(zhèn)痛物質的釋放減少，使內源性致痛物質和抗鎮(zhèn)痛物質的釋放增多[18]。

本研究顯示在全髖關節(jié)置換術中腰-硬聯(lián)合麻醉相比全身麻醉術后鎮(zhèn)痛藥物需求量更少，下床時間和出院時間更短，提示腰-硬聯(lián)合麻醉更有利于老年人全髖關節(jié)置換術后的康復。四組患者術后在不良反應發(fā)生情況比較無明顯差異。但Mauermann等[19]通過meta分析表明椎管內麻醉明顯減少全髖關節(jié)置換術術后惡心嘔吐的發(fā)生率，這可能與我們研究的樣本量過小有關。

綜上所述，無論選擇何種麻醉方式，在老年人全髖關節(jié)置換術中術前焦慮抑郁狀態(tài)將對術后疼痛產(chǎn)生影響。