張廣輝

作者單位：新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 風濕免疫科 453000

類風濕關(guān)節(jié)炎(類風濕關(guān)節(jié)炎)是以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及活動度下降等為主要表現(xiàn)的一種慢性對稱性多關(guān)節(jié)性病變，類風濕關(guān)節(jié)炎病情反復(fù)遷延，若不能及時給予有效治療，可導(dǎo)致患者勞動及生活能力喪失，甚至造成殘疾[1]。類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹病”范疇，臨床多以寒濕痹阻證最為常見。近年來，以中醫(yī)溫經(jīng)通絡(luò)為理念的治療方法在類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療中具有廣泛應(yīng)用且取得較為滿意的治療效果[2]。本研究探討了加味芍甘附子湯對活動期類風濕關(guān)節(jié)炎的療效及患者血清OPG與RF，關(guān)節(jié)液中TNF-α與IL-17的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2019年2月期間收治的84例類風濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：西醫(yī)診斷參照類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷及治療指南[3]；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中寒濕痹阻證進行；患者年齡在60歲以上；處于活動期，28個關(guān)節(jié)疾病活動性評分(DAS28)>3.20分。排除標準：合并其他風濕??；關(guān)節(jié)嚴重畸形；嚴重心肝腎等器質(zhì)性病變；藥物治療禁忌或過敏者；精神疾病；妊娠及哺乳期婦女等。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(42例)和觀察組(42例)。對照組中，男性9例，女性33例；年齡60～79歲，平均年齡(62.86±4.57)歲；病程3個月～11年，平均病程(4.12±1.23)年；DAS28評分(5.29±1.03)分。觀察組中，男性8例，女性34例；年齡61～79歲，平均年齡(63.02±4.52)歲；病程3個月～10年，平均病程(4.23±1.21)年；DAS28評分(5.16±1.12)分。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥集團致君深圳坪山制藥，國藥準字H10970209，規(guī)格：0.1g)，口服，0.1g/次，1次/天；氨甲蝶呤片(上海上藥信誼藥廠，國藥準字H31020644，規(guī)格：2.5mg)，10mg，頓服，1次/周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予加味芍甘附子湯治療，組成：制附子、白芍、青風藤、雞血藤各15g，甘草10g。煎煮前先用水浸泡制附子30min，之后加水適量，常規(guī)煎煮2次，合并2次湯汁約300ml，分早晚2次溫服，1劑/天。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后血清骨保護素(OPG)、類風濕因子(RF)、關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-17(IL-17)變化。分別于治療前后采集患者肘靜脈血樣及關(guān)節(jié)液，-4℃下靜置30min，離心后取上層清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對治療前后OPG、RF、TNF-α及IL-17水平進行檢測，試劑盒來自賽默飛世爾科技，檢測操作過程嚴格按照說明書進行。

1.4 療效標準 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]進行。治愈：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀及體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%及以上；顯效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀及體征顯著改善但仍未完全消失，中醫(yī)證候積分減少70%～94%；有效：患者臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無效：治療后不符合以上標準或病情加重。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎性介質(zhì)指標變化情況 治療后，兩組OPG水平均升高，RF、TNF-α、IL-17水平均降低，觀察組更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎性介質(zhì)指標變化比較

注：*與治療前比較P<0.05，#與對照組比較P<0.05。

2.2 兩組臨床療效情況 治療結(jié)束后，觀察組總有效率(95.24%)明顯高于對照組(76.19%)，P<0.05，見表2。

表2 兩組臨床療效情況比較[例(%)]

2.3 兩組臨床不良反應(yīng) 治療期間，觀察組出現(xiàn)肝功能異常2例，腹瀉1例，白細胞減少1例；對照組出現(xiàn)肝功能異常1例，白細胞減少2例，厭食2例。兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.124，P>0.05)。

3.討論

女性類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率是男性的2～3倍，類風濕關(guān)節(jié)炎的病因較為復(fù)雜，相關(guān)研究表明，類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳、感染、性激素等有關(guān)，其發(fā)病機制主要是由于滑膜襯里細胞增生、間質(zhì)炎性細胞浸潤、軟骨和骨組織的破壞等引起的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動度下降等一系列癥狀[5]。目前，西醫(yī)主要以抗風濕藥物及非甾體消炎藥進行改善病情治療，同時配合營養(yǎng)、理療及功能鍛煉等方法通?？梢匀〉幂^為滿意的療效，但長期用藥具有較大的毒副作用，對類風濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后不利。

近年來，隨著中醫(yī)中藥在臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎取得進步，已成為該病重要的治療手段之一。類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹病”“尪痹”范疇，臨床以寒濕痹阻證為常見類型。其病機與三氣雜至，即風、寒、 濕侵襲人體，正氣為三氣所阻， 不能

宣行，氣血留滯、凝涵，久而成痹。故依據(jù)中醫(yī)辨證論治應(yīng)以祛風散寒、除濕通絡(luò)為治法。加味芍甘附子湯來源于《傷寒論》芍甘附子湯，方中制附子補火助陽，有溫經(jīng)、通絡(luò)、活血、止痛之功；白芍養(yǎng)血斂陰；甘草補中緩急；青風藤、雞血藤疏通經(jīng)絡(luò)。臨床藥理試驗發(fā)現(xiàn)，加味芍甘附子湯可通過調(diào)節(jié)新生血管中促進與抑制因子之間的動態(tài)平衡，阻斷滑膜血管翳形成，緩解關(guān)節(jié)滑膜炎癥進展，延從而緩類風濕關(guān)節(jié)炎病情[6]。OPG是成骨、破骨細胞信號傳遞中關(guān)鍵性標志物，通過抑制成骨前體細胞成熟分化而破壞骨質(zhì)[7]。RF、TNF-α、IL-17等均與類風濕關(guān)節(jié)炎病情緊張、惡化過程有關(guān)，IL-17是由Th分泌的促炎因子，可刺激TNF-α的表達，從而提高關(guān)節(jié)滑膜、軟骨處炎癥反應(yīng)，進而加重骨質(zhì)破壞，加速類風濕關(guān)節(jié)炎進展[8，9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后OPG水平高于對照組，RF、TNF-α、IL-17水平均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，加味芍甘附子湯通過OPG表達，降低RF、TNF-α、IL-17等炎性因子水平來起到抗炎及抗骨破壞的作用。

綜上所述，加味芍甘附子湯可顯著提高活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者血清OPG表達水平，降低RF、TNF-α、IL-17等炎性因子的表達，臨床療效顯著，安全性高，值得推廣和應(yīng)用。