楊文臣 關(guān)振宇 王 婧 楊 鳴 于 濤 張淑峰 麻建偉

作者單位：齊齊哈爾市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科 161005

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，是神經(jīng)內(nèi)科門(mén)急診常見(jiàn)的癥候之一。眩暈包括中樞性和周?chē)裕R床易被誤診，尤其以孤立性眩暈為主訴的患者。雖然近些年神經(jīng)影像技術(shù)有了很大的發(fā)展，但CT對(duì)急性后循環(huán)缺血的早期診斷具有局限性，MRI+DWI檢查在48小時(shí)內(nèi)也常有假陰性的結(jié)果。因此，我們?cè)噲D尋找一種在床旁就可快速完成且有效的診斷手段快速識(shí)別急性孤立性眩暈，以減少誤診的發(fā)生。在本項(xiàng)研究中，我們將探討兩步評(píng)估法(HINTS床邊檢查法+ESRS≥3分)對(duì)于快速識(shí)別孤立性眩暈的臨床價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 患者來(lái)自2018年10月至2019年10月期間收治于齊齊哈爾市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科的急性孤立性眩暈。本研究得到了齊齊哈爾市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和支持。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，年齡≥18歲；②發(fā)病48小時(shí)內(nèi)入院，僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)改變；③患者臨床表現(xiàn)符合急性前庭綜合征的定義；④檢查頭顱CT后，未發(fā)現(xiàn)引起此次眩暈的責(zé)任病灶；⑤患者或相關(guān)家屬知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往酒精或藥物依賴(lài)、眼外肌麻痹以及新近發(fā)生的頭外傷病史；②明確診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈；③有明確引起眩暈的病因，如低血糖、發(fā)熱等；④其他情況，如暈厥、一般狀態(tài)差、頸部嚴(yán)重疾患、臟器功能不全及孕婦等；⑤有MRI檢查禁忌證或拒絕行頭顱MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 記錄患者基本臨床資料：姓名、性別、年齡、既往史(TIA或卒中、高血壓病、心臟病、眩暈、飲酒、偏頭痛家族史、吸煙、糖尿病、高脂血癥等)。

1.2.2 由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別進(jìn)行HINTS床邊檢查和ESRS評(píng)分，并進(jìn)行相關(guān)臨床評(píng)估，做出診斷。

1.2.3 影像學(xué)檢查：所有入選患者在入院48小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行頭顱MRI+DWI掃描，對(duì)初次頭顱MRI+DWI檢查為陰性且高度懷疑中樞性孤立性眩暈者，入院72小時(shí)內(nèi)需進(jìn)行頭顱MRI+DWI復(fù)查。

1.2.4 診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，對(duì)比分析影像學(xué)檢查結(jié)果，二次做出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間分類(lèi)變量比較采用Pearsonχ2進(jìn)行檢驗(yàn)，組間連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)。置信區(qū)間(confidence intervals CI)設(shè)置為95%，計(jì)算兩步評(píng)估法對(duì)診斷中樞性眩暈的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本項(xiàng)研究共納入急性孤立性眩暈患者138例，最終完成研究112例，這些患者均按研究要求進(jìn)行兩次診斷。診斷過(guò)程中，有2例初次檢查頭顱MRI+DWI狀況為陰性，在48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行二次復(fù)查，診斷結(jié)果分別為小腦和腦干梗死，這兩例患者診斷前高度懷疑為中樞性病變;有6例患者在進(jìn)行體格檢查的過(guò)程中始終未見(jiàn)眼震，有2例最終診斷結(jié)果為小腦梗死，有3例最終診斷結(jié)果為前庭周?chē)匝?1例VP，1例MV，1例MD)，有1例為原因不明。最終診斷中樞性孤立性眩暈的患者22例，其中男性占72.7%，明顯高于周?chē)怨铝⑿匝?72.7% VS 42.2%，P=0.036)；合并高血壓的15例(68.1% VS 42.2%，P=0.046)也明顯高于周?chē)怨铝⑿匝?；合并ESRS>3分的顯著多于周?chē)怨铝⑿匝?63.6% VS 18.8%，P=0.002)；通過(guò)對(duì)比分析，吸煙史患者的差異較為明顯(68.1% VS 25.6%，P=0.110)。在所有中樞性孤立性眩暈患者的臨床分析病例中，15例小腦梗死(占68.1%)，4例延髓梗死(占18.1%)，1例橋臂梗死(占4.5%)，1例額葉梗死(占4.5%)，1例小腦出血(占4.5%)。在已明確診斷發(fā)病原因?yàn)橹車(chē)怨铝⑿匝灥幕颊咧校琕N患者占比最高，達(dá)到29例(32.2%)，其次為MV和MD患者，分別有18例(20.0%)和15例(16.7%)，其基本臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者基本臨床資料[例(%)]

注：※P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

本項(xiàng)研究中，兩步評(píng)估法診斷出2例患者屬于周?chē)怨铝⑿匝?，在進(jìn)行二次頭顱MRI+DWI掃描后最終診斷為中樞性孤立性眩暈。這2例患者誤診結(jié)果分別為前庭神經(jīng)元炎和前庭性偏頭痛，最終診斷結(jié)果為延髓梗死和小腦梗死。有8例患者被診斷為中樞性孤立性眩暈，在進(jìn)行二次頭顱 MRI+DWI掃描后最終診斷為周?chē)怨铝⑿匝?，分別為前庭神經(jīng)元炎(VN)2例，前庭性偏頭痛(MV)2例，美尼埃病(MD)1例，原因不明3例。在兩步評(píng)估法的全部診斷結(jié)果中，二次診斷結(jié)果一致的患者共102例，其中中樞性孤立性眩暈患者20例，周?chē)怨铝⑿匝灮颊?2例，詳見(jiàn)表2。

表2 兩步評(píng)估法診斷結(jié)果(例)

綜上所述，兩步評(píng)估法對(duì)中樞性孤立性眩暈的敏感性為90.1%(95%CI：69.2%～98.7%)，特異性為88.5%(95%CI：80.1%～94.0%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.5%(95%CI：47.0%～82.2%)，陰性預(yù)測(cè)值為97.4%(95%%CI：90.3%～99.0%)，對(duì)于眩暈病因的診斷準(zhǔn)確度為89.1%。

3.討論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科急門(mén)診常見(jiàn)疾病之一，導(dǎo)致眩暈的病因多數(shù)是前庭周?chē)圆∽?，但仍?5%是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)斐傻腫1，2]。本項(xiàng)研究中有相當(dāng)一部分(19.6%)眩暈患者為中樞性孤立性眩暈，其中，導(dǎo)致中樞性孤立性眩暈的最常見(jiàn)病因可能是小腦梗死。根據(jù)Seemunga BM等在2007年的研究結(jié)果，約10%的小腦梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，有0.7%～3%的孤立性眩暈患者表現(xiàn)為小腦梗死[3]。對(duì)這些患者進(jìn)行頭顱CT掃描診斷，檢出的準(zhǔn)確度并不是很高。文獻(xiàn)報(bào)道，頭顱CT診斷急性后循環(huán)卒中的敏感性在7%～42%[4],提示CT診斷結(jié)果對(duì)急性后循環(huán)卒中早期診斷的價(jià)值有限。目前認(rèn)為，頭顱MRI檢查序列彌散加權(quán)成像(DWI)是診斷急性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)。然而實(shí)際情況是，即便是在48小時(shí)內(nèi)及時(shí)進(jìn)行頭顱MRI+DWI掃描檢查，也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[5，6]。本項(xiàng)研究中就有2例(9.09%)中樞性孤立性眩暈患者初次檢查頭顱MRI+DWI結(jié)果為陰性。所以，在臨床工作中如果遇到高度懷疑中樞性孤立性眩暈而初次檢查頭顱 MRI+DWI結(jié)果為陰性的患者，建議在1周之內(nèi)再次復(fù)查MRI+DWI確診。由于核磁共振檢查用時(shí)較長(zhǎng)，而急性期眩暈患者耐受性較差，不能長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行檢查，所以對(duì)這些患者進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查受到了限制。為了快速準(zhǔn)確地識(shí)別急性孤立性眩暈的病因，早期的研究大多把目光集中于分析單一癥狀、體征以及危險(xiǎn)因素等與孤立性眩暈之間的可能關(guān)系。國(guó)內(nèi)何育生等通過(guò)對(duì)急性孤立性眩暈患者的研究得出：ESRS>3分對(duì)于預(yù)測(cè)后循環(huán)小腦梗死所致的孤立性眩暈有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。Kattah等人提出一種床邊檢查方法-HINTS(頭脈沖試驗(yàn)-眼震-眼位偏斜)，用來(lái)鑒別腦卒中和周?chē)郧巴ゲ∽僛8]。研究結(jié)果顯示頭脈沖試驗(yàn)正常是唯一理想的腦卒中床邊預(yù)測(cè)因子。HINTS的檢查結(jié)果甚至比早期頭顱MRI+DWI檢查有更高的敏感性。國(guó)外研究表明，HINTS床旁檢查法能夠快速區(qū)分中樞性和周?chē)匝?，該方法中樞性卒中的識(shí)別敏感性為98%、特異性為85%[9]。雖然近期研究文獻(xiàn)報(bào)道，HINTS檢查的陰性結(jié)果對(duì)中樞性孤立性眩暈的診斷價(jià)值并沒(méi)有之前報(bào)道的那么高，但其臨床價(jià)值在于中樞性孤立性眩暈的早期發(fā)現(xiàn)而不是完全排除中樞性孤立性眩暈[10]。

中樞性眩暈與周?chē)匝炘诩毙云谥委煼桨敢约邦A(yù)后上截然不同。在臨床診斷治療中，如果能夠快速識(shí)別出中樞性孤立性眩暈，便可以極大改善預(yù)后，反之患者的不良事件發(fā)生率會(huì)明顯提高，但過(guò)度診斷中樞性孤立性眩暈又會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，通過(guò)臨床癥狀和體格檢查達(dá)到快速識(shí)別急性孤立性眩暈的病因能最大限度地避免患者磁共振篩查等醫(yī)療資源的浪費(fèi)[11～16]。我們?cè)噲D在前人研究的基礎(chǔ)上，將患者病史(ESRS評(píng)分可以通過(guò)問(wèn)診快速獲得)與體格檢查結(jié)果(HINTS床旁檢查法)二者相結(jié)合，進(jìn)一步提高中樞性孤立性眩暈診斷結(jié)果的敏感性和特異性。在本項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)偏斜敏感性偏低，但特異性較高，在4例延髓梗死患者中，有2例均出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)偏斜體征，其梗死部位都在延髓背外側(cè)。與此同時(shí)，眼震評(píng)估對(duì)提高中樞性孤立性眩暈診斷結(jié)果的敏感性和特異性具有十分重要的意義?；颊咦笥覀?cè)方凝視出現(xiàn)不同方向或性質(zhì)的眼震是提示中樞性損害的一個(gè)比較敏感體征。一項(xiàng)有關(guān)單側(cè)小腦梗死的研究發(fā)現(xiàn)：有33%(7例)的患者出現(xiàn)單側(cè)凝視眼震，眼震方向朝向患側(cè)5例，眼震方向朝向健側(cè)2例[17]。另外，有些孤立性眩暈患者并不出現(xiàn)自發(fā)性眼震。本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，有8例(7.1%)患者初始眼震表現(xiàn)為陰性，其中的6例患者始終表現(xiàn)為陰性，最終診斷為中樞性孤立性眩暈的患者占12.5%。對(duì)此類(lèi)患者需引起足夠重視，有必要進(jìn)一步仔細(xì)評(píng)估。

雖然兩步評(píng)估法對(duì)于中樞性孤立性眩暈的診斷有較高的敏感性，但是臨床中仍會(huì)出現(xiàn)誤判的情況，盡管數(shù)量較少，仍值得我們提高警惕。本項(xiàng)研究中，有2例腦梗死患者被誤診為周?chē)怨铝⑿匝灐?例都是中年男性患者，既往無(wú)高血壓病、糖尿病，入院時(shí)HINTS床旁檢查均為陰性，當(dāng)時(shí)考慮為周?chē)怨铝⑿匝灒颊呓?jīng)系統(tǒng)治療后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，檢查頭顱MRI+DWI確診為中樞性孤立性眩暈。綜上，對(duì)反復(fù)頭暈患者臨床治療效果欠佳時(shí)，建議及時(shí)進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查判斷，以免延誤診治的黃金時(shí)間。建議結(jié)合床旁檢查和影像學(xué)檢查兩種方法，最大程度提高中樞性孤立性眩暈診斷的敏感性和特異性[18]。

綜上所述，兩步評(píng)估法(HINTS床邊檢查法+ESRS≥3分)可以快速識(shí)別孤立性眩暈病因，有著較高的可靠性和準(zhǔn)確性，尤其對(duì)診斷中樞性孤立性眩暈的敏感性和特異性都比較理想，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高，而且該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，容易被臨床醫(yī)生掌握和運(yùn)用，具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值。