李石頭 鮮文峰

作者單位：河南省南陽市第二人民醫(yī)院 骨一科 473000

腰椎管狹窄癥是指因各種因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，導致患者出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上對于保守治療無效的腰椎管狹窄癥多考慮進行手術(shù)治療，考慮到常規(guī)開放手術(shù)對患者的創(chuàng)傷大、風險高、術(shù)后恢復時間長等，尤其是對老年患者而言，適應(yīng)性較差[1]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(PELD)是目前臨床上備受脊柱醫(yī)生及患者青睞的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式之一，目前該術(shù)式已在腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的臨床治療中具有廣泛應(yīng)用[2]。本研究探討了PELD聯(lián)合O3介入治療老年腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至12月間收治的腰椎管狹窄癥患者76例為研究對象。納入標準：①患者經(jīng)CT、MRI等檢查確診；②年齡≥60歲；③為保守治療無效者；④狹窄節(jié)段2節(jié)及以內(nèi)；⑤無手術(shù)禁忌；⑥研究經(jīng)院倫理會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標準：①狹窄節(jié)段2節(jié)以上；②伴有椎管內(nèi)占位及腰椎滑脫者；③有嚴重后縱韌帶鈣化；④凝血功能障礙；⑤手術(shù)禁忌；⑥病歷資料不全；⑦不能或不愿接受隨訪。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男性14例，女性24例；年齡60～78歲，平均年齡(66.78±5.85)歲；病程3～19年，平均病程(9.54±3.12)年；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段7例，L4～5節(jié)段31例。觀察組：男性16例，女性22例；年齡60～79歲，平均年齡(67.22±5.78)歲；病程3～20年，平均病程(9.78±3.34)年；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段8例，L4～5節(jié)段30例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取PELD治療，患者均采用局部麻醉，取改良俯臥位，腹部懸空，采用后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔入路，C型臂透視下對責任椎管狹窄節(jié)段進行定位，并指導穿刺，為確保側(cè)片位進針的準確性，穿刺針緊貼關(guān)節(jié)突插入病變椎間盤節(jié)段，并行亞甲藍造影染色。同時，以穿刺中心位置切開0.8～1.0mm切口，建立3級擴張管人工通道，安置8.0mm工作套管及椎間孔鏡，內(nèi)鏡下清除發(fā)生病變及已染色的髓核組織，術(shù)中需要切除部分上關(guān)節(jié)突、變性的脂肪組織及骨贅等，并隨時對增生的黃韌帶進行清除，緩解側(cè)隱窩壓力及椎間孔狹窄，解除病變節(jié)段神經(jīng)壓迫狀態(tài)。觀察組采用PELD聯(lián)合O3介入治療，PELD操作同對照組，PELD操作結(jié)束后移除工作套管，插入穿刺針于椎間盤及椎間孔內(nèi)，注入適量濃度O3(25～35)μg/ml，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)對癥治療，隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療前、術(shù)后、術(shù)后3個月、6個月疼痛，術(shù)后3個月、6個月腰功能改善情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)[3]進行評分，分值范圍0～10分，其中，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，分數(shù)越高代表疼痛程度越嚴重。腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[4]進行評價，包括提物、站立、步行、生活自理等共10項指標，分值范圍0～50分，ODI指數(shù)=實測得分/50×100%，ODI指數(shù)越高表示患者功能障礙越嚴重。②記錄兩組臨床不良反應(yīng)情況。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分情況 兩組術(shù)后及術(shù)后3個月、6個月VAS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后及術(shù)后3個月、6個月VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較(分)

注：*與治療前比較P<0.05。

2.2 兩組治療前后ODI指數(shù)情況 兩組術(shù)后3個月、6個月ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個月、6個月ODI指數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ODI指數(shù)比較(%)

注：*與治療前比較P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況 兩組術(shù)后椎間隙感染、硬膜囊破裂及減壓不徹底等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組臨床不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3.討論

腰椎管狹窄癥常見于老年人群，臨床以腰腿痛、間歇性跛行為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎管狹窄癥的病因較為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為其病因大致分為先天性發(fā)育不良、脊柱退行性病變、外傷及腰椎部各種炎癥等所致[5]。目前，臨床有手法、針灸、藥物、封閉及手術(shù)等多種治療手段，其中以手術(shù)作為各種保守治療失效或效果不佳后的最佳選擇。由于老年患者自身原因及傳統(tǒng)開放手術(shù)的副作用，導致其很難承受常規(guī)的開放式手術(shù)治療。近年來，隨著內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，值得微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥變得可能，臨床出現(xiàn)了PELD、MED等微創(chuàng)術(shù)式，且經(jīng)臨床證實其近期療效可靠。

相較于常規(guī)開放式手術(shù)，PELD創(chuàng)傷小，減少了對手術(shù)操作周圍組織及腰椎穩(wěn)定性的破壞性，減少了全身反應(yīng)，患者術(shù)后并發(fā)癥少，恢復快[6]。同時，PELD不僅能夠切除椎板，摘除病變的腰椎間盤，還可通過擴大側(cè)隱窩，起到改善神經(jīng)壓迫，緩解臨床疼痛及神經(jīng)癥狀的作用。此外，PELD術(shù)式所需治療費用較傳統(tǒng)手術(shù)低廉，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更利于臨床推廣[7]。楊楚楓等[8]研究結(jié)果表明，經(jīng)PELD治療后，患者疼痛及腰椎功能得到顯著改善，臨床治療效果滿意。O3為一種殺菌、鎮(zhèn)痛劑，臨床研究認為，O3可通過殺菌、抗炎的作用，減少機體局部相關(guān)炎癥因子的釋放，從而起到緩解疼痛的目的；此外，將O3直接作用于外周神經(jīng)末梢，可有效促進抗氧化酶、腦腓肽釋放，清除氧自由基的表達，從而改善神經(jīng)癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低，但觀察組術(shù)后及術(shù)后3個月、6個月VAS評分，術(shù)后3個月、6個月ODI指數(shù)均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，PELD為治療老年腰椎管狹窄癥有效手段，而PELD結(jié)合O3介入治療的效果更優(yōu)。

綜上所述，PELD聯(lián)合O3介入治療可顯著減輕老年腰椎管狹窄癥患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，臨床療效顯著，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得臨床推廣和應(yīng)用。