林烏巧，蘇平，何梅鳳，周雪芬

泉州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，福建泉州 362000

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 （neonatal intensive care unit,NICU）是收治病情危重、體重極低新生兒的科室。由于患兒病情變化快、血壓不穩(wěn)定，常合并各種并發(fā)癥，及時(shí)有效的血壓監(jiān)測不僅能保證血壓穩(wěn)定性，更能為搶救與治療提供有效依據(jù)[1]。以往常采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，人工袖帶常會(huì)壓迫患兒上肢，給患兒帶來約束及不適感，且生命體征監(jiān)測過程中危重患兒出現(xiàn)血壓過低或過高、脈搏弱甚至休克癥狀時(shí)，無法連續(xù)、及時(shí)顯示血壓數(shù)據(jù)，甚至數(shù)據(jù)存在一定偏差，血壓監(jiān)測效果不夠理想[2-3]。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（invasive arterial blood pressure,IABP）是重癥患兒在搶救中監(jiān)測血壓的重要手段，通過外周動(dòng)脈置管的方式直接獲得的動(dòng)脈內(nèi)血壓，不受人工加壓等因素影響，能夠動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映患兒動(dòng)脈壓、血容量以及心肌收縮力的變化，且便于血標(biāo)本的反復(fù)采集，減少反復(fù)穿刺造成的血管破壞，減少患兒痛苦，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)分析、判斷病情，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持[4]。但由于危重患兒具有一定特殊性，其四肢動(dòng)脈細(xì)小、血管深淺不一，動(dòng)脈搏動(dòng)較弱且不易捫及，穿刺存在一定難度。因此，選擇合適的穿刺部位尤為重要。鑒于此，該研究將2019年2—10月該院NICU收治的72例危重患兒，按不同置管部位分為足背動(dòng)脈組、橈動(dòng)脈組，旨在探究不同部位動(dòng)脈置管的差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院NICU收治的72例危重患兒，按不同置管部位分為足背動(dòng)脈組、橈動(dòng)脈組，每組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)行機(jī)械通氣輔助呼吸≥3 d的患兒；Allen實(shí)驗(yàn)陰性者；穿刺部位皮膚完整、無水腫；醫(yī)囑開具持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測；患兒家屬同意參加研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙；存在周圍血管性病變；病案資料不全或中途死亡者。該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

足背動(dòng)脈組：男19例、女17例；日齡1~22 d，平均日齡 （12.58±3.21）d；足月兒20例、低出生體重兒11例、極低出生體重兒5例；疾病類型：新生兒重癥肺炎10例、肺出血3例、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓5例、多臟器功能衰竭2例、新生兒重度窒息7例、新生兒呼吸窘迫綜合征5例、新生兒化膿性腦炎4例。

橈動(dòng)脈組：男20例、女16例；日齡1~21 d，平均日齡（12.55±3.22）d；足月兒 18 例、低出生體重兒 12 例、極低出生體重兒6例；疾病類型：新生兒重癥肺炎11例、肺出血2例、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓4例、多臟器功能衰竭2例、新生兒重度窒息8例、新生兒呼吸窘迫綜合征6例、新生兒化膿性腦炎3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后患兒均遵醫(yī)囑置暖箱，行靜脈營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)輔助通氣等治療。兩組患兒均使用BD公司“飛瑪”24G安全型留置針行外周動(dòng)脈置管。①橈動(dòng)脈組穿刺方法：患兒取仰臥位，手臂外展處于過伸位，左手握住手腕使其稍背曲，以患兒第2腕橫紋肌與橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯交叉處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，直徑≥8 cm，右手持針，針尖斜面向下，與皮膚成10~15°緩慢進(jìn)針，見鮮紅色回血后拔出少許針芯，將套管緩慢完全送入血管后撤出針芯，確定穿刺成功后生理鹽水2 mL脈沖式?jīng)_凈血液，3M透明敷料按照“一捏二撫三壓”手法進(jìn)行固定，延長管使用高舉平臺法固定。②足背動(dòng)脈組穿刺方法：協(xié)助患兒取仰臥位，操作者左手將穿刺側(cè)腿伸直，腳掌自然下壓，繃緊皮膚，選取動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處的下方0.5~1 cm處，第一跖骨間隙內(nèi)為穿刺點(diǎn)，其余操作方法同橈動(dòng)脈置管。③穿刺注意事項(xiàng)：兩組動(dòng)脈置管前評估患兒病情、穿刺部位皮膚等情況，嚴(yán)格遵循無菌操作原則進(jìn)行穿刺，預(yù)防感染；動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒置管側(cè)肢體末梢血運(yùn)情況，觀察指/趾端及掌部皮膚、溫度情況，發(fā)現(xiàn)缺血表現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。用紅色動(dòng)脈標(biāo)識注明置管時(shí)間及置管者，連接紅色三通接頭，連接動(dòng)脈測壓套件進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次穿刺成功率：穿刺一次即置管成功；反復(fù)穿刺成功率：≥2 次的穿刺；②留置時(shí)間：從穿刺成功至套管拔出時(shí)間。③并發(fā)癥：記錄兩組穿刺點(diǎn)血腫（瘀斑直徑在5 mm 以上點(diǎn)狀出血并伴有皮膚隆起為血腫）、套管脫管（非計(jì)劃性拔管情況致套管脫出）、導(dǎo)管曲折（因患兒體位改變等因素致使導(dǎo)管打折、彎曲）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

足背動(dòng)脈組一次穿刺成功率高于橈動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組穿刺成功率比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

足背動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率低于橈動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 留置時(shí)間

足背動(dòng)脈組留置時(shí)間為（5.11±1.24）d，長于橈動(dòng)脈組（2.64±0.67）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.515，P＜0.05）。

3 討論

NICU危重患兒病情較重、病情進(jìn)展變化快，患兒隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。需利用各種監(jiān)護(hù)儀器對患兒進(jìn)行連續(xù)不斷的監(jiān)護(hù)，以盡早發(fā)現(xiàn)病情變化給予相應(yīng)處理。血壓是診斷疾病、觀察病情變化的重要監(jiān)測指標(biāo)之一，目前多采取無創(chuàng)血壓監(jiān)測，該監(jiān)測方式具有安全、易操作、無痛等優(yōu)點(diǎn)，但受袖帶寬窄、松緊度、患兒躁動(dòng)、肢端循環(huán)情況等多種因素干擾，加之患兒四肢纖細(xì)，血壓袖帶不宜固定，血壓監(jiān)測結(jié)果常會(huì)出現(xiàn)偏差甚至檢測不出等現(xiàn)象，不利于患兒病情變化的觀察及治療[5-6]。IABP是一種經(jīng)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等外周動(dòng)脈插入導(dǎo)管，通過換能器轉(zhuǎn)換成電訊號并形成圖像，以供臨床監(jiān)測動(dòng)脈血壓的技術(shù)。該技術(shù)能夠動(dòng)態(tài)反映血壓變化過程，不受袖帶松緊度等外力因素的影響，能夠最大程度避免外界因素的干擾，醫(yī)護(hù)人員可通過監(jiān)護(hù)儀直觀了解患兒血壓變化特點(diǎn)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化及時(shí)處理[7]。動(dòng)脈置管部位的選擇與成功置管是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的關(guān)鍵，由于新生兒皮下脂肪較多，動(dòng)脈搏動(dòng)不易觸及，一定程度增加穿刺難度，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加患兒痛苦。因此，選擇合理的穿刺部位以保證動(dòng)脈血壓監(jiān)測顯得十分重要。

該研究結(jié)果顯示，足背動(dòng)脈組一次穿刺成功率為83.33%，高于橈動(dòng)脈組的 58.33%（P＜0.05）；足背動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于橈動(dòng)脈組的25.00%（P＜0.05）；足背動(dòng)脈組留置時(shí)間為（5.11±1.24）d，長于橈動(dòng)脈組（2.64±0.67）d（P＜0.05）。 表明采取足背動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測較橈動(dòng)脈置管成功率高，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長。梁玉瑛等[8]研究結(jié)果顯示，足背動(dòng)脈組一次穿刺成功率為50.90%，高于橈動(dòng)脈組41.80%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.904，P=0.342）；足背動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率為43.40%，低于橈動(dòng)脈組的98.18%（P＜0.05）。表明足背動(dòng)脈置管監(jiān)測動(dòng)脈壓效果優(yōu)于橈動(dòng)脈，能夠提高一次性穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，與該研究結(jié)果一致。分析原因在于橈動(dòng)脈位于手腕外側(cè)、中間偏外側(cè)的位置，橈動(dòng)脈易于滑動(dòng)，導(dǎo)管不易固定，導(dǎo)致重復(fù)穿刺，降低一次性穿刺成功率，且置管位置位于腕關(guān)節(jié)部位，受患兒活動(dòng)影響大，患兒手臂易彎曲，造成貼膜松動(dòng)、套管打折、彎曲、穿刺點(diǎn)滲血等，從而導(dǎo)致患兒橈動(dòng)脈置管留置時(shí)間短，加重患兒痛苦，且需重復(fù)穿刺，增加瘀斑、血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。而采用足背動(dòng)脈置管，足背動(dòng)脈是遠(yuǎn)端動(dòng)脈，管腔細(xì)小、血流量少、動(dòng)脈管壁厚、彈性好，且足背皮膚薄、皮下脂肪少，搏動(dòng)易觸及，穿刺易于成功，一次性穿刺成功率較高，能夠減少反復(fù)穿刺，避免患兒痛苦，且操作簡便。橈動(dòng)脈血管細(xì)小、患兒肢體活動(dòng)度較大，易發(fā)生脫管，而采用足背動(dòng)脈穿刺，置管位置無關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不易引起套管、針柄的打折或牽拉移位，且患兒置于暖箱內(nèi)治療，活動(dòng)較少，穿刺部位不易發(fā)生滲血，留置時(shí)間相對于橈動(dòng)脈較長[10]。另外，持續(xù)動(dòng)脈監(jiān)測還能夠保障危重患兒隨時(shí)采取血標(biāo)本，有助于提高醫(yī)護(hù)人員判斷病情的準(zhǔn)確性，對于危重患兒的搶救成功起到重要作用。

綜上所述，足背動(dòng)脈置管操作簡便、留置時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率低，危重患兒選擇足背動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，能夠提高一次穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺對患兒造成的不良刺激。