王喜安

徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇徐州 221000

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折（OVCF）是老年人常見病，既往對于老年OVCF，一般采取保守治療，患者臥床時間長，不僅痛苦大，而且可能引起壓力性損傷、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，會嚴重降低老年人生存質(zhì)量，甚至危及生命[1]。經(jīng)皮椎體強化術(shù)（PVA）是一種脊柱骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可以對因骨質(zhì)疏松造成的骨折椎體進行強化，目前已在疼痛性O(shè)VCF以及腫瘤等疾病引起的椎體壓縮骨折中得到廣泛應(yīng)用。PVA以經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）為經(jīng)典，后隨臨床研究與技術(shù)研發(fā)的深入，基于PVP逐漸發(fā)展出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）[2]。該院近年以PKP治療老年OVCF收效理想，該研究以該院2018年1月—2020年1月收治OVCF患者中隨機抽取106例為研究對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治OVCF患者中隨機抽取106例為研究對象，男性35例，女性71例，年齡60～88歲，平均年齡（71.64±5.52）歲。 病變椎體：T11 20 例、T12 27 例、L1 35例、L2 19例、其他5例。納入標(biāo)準：患者骨密度檢查T值＜-2.5，有明顯的腰背疼痛與功能障礙，活動受限，影像學(xué)檢查可見椎體不同程度楔形改變或雙凹型改變，臨床確診OVCF；首發(fā)病例，新鮮的單節(jié)段OVCF，伴胸腰段后凸畸形；年齡≥60歲的老年患者，認知及語言表達正常，發(fā)病前肢體活動正常；一般狀況良好，PKP手術(shù)耐受。排除標(biāo)準：病程超過3個月的陳舊性骨折；骨折伴椎體后上角后凸，壓迫硬膜囊；合并椎管狹窄，馬尾神經(jīng)受壓，或嚴重脊柱畸形；合并腫瘤、結(jié)核、感染等其他脊柱疾?。蛔刁w壓縮程度＞75%，球囊置入困難；合并嚴重心肺疾病、凝血功能障礙、極度虛弱等禁忌證。該研究獲倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，臨床資料齊全。

1.2 方法

患者一般術(shù)前準備，術(shù)中俯臥位，局麻或全身麻醉。C型臂X線機透視下，采用“一線影”基準定位法確定傷椎，根據(jù)骨折類型、病變椎體壓縮程度以及椎弓根橫徑寬度與內(nèi)傾角等，設(shè)計合適的穿刺點與穿刺方向等，甲紫標(biāo)記。該研究納入的病例均選擇經(jīng)椎弓根途徑穿刺，正位X線透視下，穿刺針針尖置于椎弓根影外上緣，按照預(yù)先設(shè)計的路徑緩慢進針，至正位針尖接近椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖抵達椎體后壁時，繼續(xù)進針2～3 mm至椎體前1/3靠近中線，建立工作通道。常規(guī)放置工作套管，沿套管送入精細鉆，緩慢鉆入椎體擴髓后旋出，以推桿夯平骨道。然后，沿套管置入可擴張球囊至椎體前中1/3，塌陷終板下方或距離椎體上下終板相等的位置。透視確認位置滿意后，緩慢加壓擴張球囊撐開椎體，同時碘海醇球囊內(nèi)造影，據(jù)此判斷球囊與椎體周壁皮質(zhì)接觸情況以及椎體撐開情況，觀察椎體高度復(fù)位滿意后，回縮球囊并退出。然后將預(yù)先調(diào)制的Corin低粘度骨水泥（粉:溶劑=3:2，加適量造影劑）放入推管中，試探推管口骨水泥不粘橡膠手套后開始進行灌注。灌注于實時動態(tài)透視監(jiān)測下進行，遵循從前向后灌注的原則，采用溫度梯度灌注與二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)，以防止骨水泥滲漏與脫出，具體骨水泥灌注量依據(jù)患者骨折壓縮程度、椎體大小等實際情況而定，一般體積稍大于球囊擴張后的空腔容量，當(dāng)骨水泥抵達椎體后1/3時即刻停止灌注。灌注完成后觀察5 min，確認骨水泥彌散良好、硬化完全后，退出治療器械，取出工作套管，無菌包扎切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)處理，加強抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析患者臨床資料，統(tǒng)計基本手術(shù)指標(biāo)與并發(fā)癥，觀察治療前后患者的椎體高度與Cobb角變化，以及疼痛與腰椎功能改善情況，評價療效與安全性。疼痛評價采用數(shù)字評分法（NRS），評分范圍0～10分；腰椎功能評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI），評分范圍0～50分。兩者評分越高，提示癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的表達方式為（），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為頻數(shù)和百分比（%），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例老年OVCF患者均順利完成PKP手術(shù)，手術(shù)時間 45～80 min，平均時間（53.52±17.34）min，術(shù)中無嚴重風(fēng)險及意外，無穿刺失敗，手術(shù)成功率100%?；颊咝g(shù)后未見脊髓損傷、血管栓塞等嚴重并發(fā)癥，無感染病例，3例術(shù)后骨水泥滲漏，包括椎體前緣韌帶后滲漏2例，沿穿刺通道滲透1例，但均無明顯癥狀，骨水泥滲漏發(fā)生率2.83%。治療后，患者椎體前緣高度、Cobb角、NRS與ODI評分均較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1?；颊咝g(shù)后2～6 d出院，平均術(shù)后出院時間（3.22±0.86）d。術(shù)后隨訪3個月，均未見椎體再骨折。

表1 手術(shù)前后患者椎體前緣高度、Cobb角、NRS評分、ODI評分對比（）

表1 手術(shù)前后患者椎體前緣高度、Cobb角、NRS評分、ODI評分對比（）

時間 椎體前緣高度（%）Cobb角（°）NRS評分（分）ODI評分（分）手術(shù)前手術(shù)后t值 P值13.72±2016 20.44±3.25 17.730＜0.05 24.09±3.11 13.70±2.88 6.932＜0.05 8.16±0.92 1.77±0.38 4.376＜0.05 37.88±6.59 15.10±4.83 9.185＜0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松在老年人群中十分常見，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，會大大增加老年人脆性骨折發(fā)生風(fēng)險，是導(dǎo)致老年人骨折類疾病發(fā)生率高的重要原因[3]。OVCF是由骨質(zhì)疏松引起的老年人常見病，一些骨質(zhì)疏松嚴重的老年人，由于骨密度過低，骨脆性過高，甚至用力咳嗽施壓椎體都會引起該病，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)50歲以上人群患病率約為10%，80歲以上老年女性患病率高達50%[4]。

PKP是以球囊擴張椎體后將骨水泥注入椎體進行強化的手術(shù)，是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的椎體壓縮骨折微創(chuàng)治療前沿技術(shù)，目前已經(jīng)成為臨床治療OVCF的主流方法[5]。兩種手術(shù)均可以強化椎體，固定并增加脊柱的穩(wěn)定性，強化所用骨水泥的成分為聚甲基丙烯酸甲酯，其單體具有細胞毒性，加之聚合產(chǎn)生的高熱以及填塞壓迫作用，可以破壞椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢，從而很好地改善患者骨折后腰痛癥狀[6]。有研究顯示，以PVP和PKP治療OVCF，患者術(shù)后疼痛改善效果基本相當(dāng)[7]。而且，PKP作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的技術(shù)優(yōu)勢，一般的患者術(shù)后次日即可下床活動。不僅如此，PKP在PVP基礎(chǔ)上以球囊擴張復(fù)位塌陷的椎體，此法可以很好地恢復(fù)后凸畸形椎體高度，消除脊柱畸形，幫助脊柱維持正常生物力學(xué)，故而固位穩(wěn)定性更強[8]。而且以球囊擴張復(fù)位，擠壓周圍松質(zhì)骨，壓實后形成一個四周為骨壁的空腔，這就相當(dāng)于人為他制造了阻止骨水泥滲漏的屏障，再行骨水泥灌注強化時，可以有效降低了骨水泥向周圍滲漏的危險，提高手術(shù)成功率[9-10]。國外有研究顯示[11]，PKP手術(shù)骨水泥滲漏率不超過20%，而傳統(tǒng)PVP手術(shù)骨水泥滲漏率高達70%以上，另證實PKP在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形方面也優(yōu)于PVP。由此可見，PKP較傳統(tǒng)PVP更具臨床優(yōu)勢，但也存在價格相對昂貴、手術(shù)時間相對較長的技術(shù)局限，臨床應(yīng)用時需綜合考慮患者多因素酌情選用。結(jié)果顯示，納入的106例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間 （53.52±17.34）min，手術(shù)成功率100%。術(shù)后3例無癥狀骨水泥滲漏，發(fā)生率2.83%?；颊咝g(shù)后椎體前緣高度（71.63±13.52）%，Cobb 角 （13.70±2.88）°，NRS 評分（20.44±3.25）分，ODI評分（15.10±4.83）分均優(yōu)于治療前?；颊咂骄g(shù)后出院時間（3.22±0.86）d，隨訪3個月未見椎體再骨折。這與格日勒等人[12]報道的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療后患者椎體前緣高度 （20.5±7.0）mm、VAS疼痛評分（1.14±0.60）分的研究結(jié)果相近。此結(jié)果充分說明，通過經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的臨床效果肯定，不僅對患者椎體可以起到強化作用，同時還能給更好地改善患者臨床癥狀，改善腰痛情況，促進患者腰椎功能恢復(fù)，安全性好。

綜上所述，以經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折效果確切，可以有效強化椎體，改善患者腰痛癥狀，促進腰椎功能恢復(fù)，應(yīng)用安全有效。