葉萬平，曾安祥，曾德輝，王勝炳

梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東梅州 514031

膽總管結(jié)石是臨床工作中一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，病情較為復(fù)雜。在選擇手術(shù)方式之前準(zhǔn)確進(jìn)行膽總管結(jié)石的診斷，掌握結(jié)石的大小、位置以及膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常情況，對(duì)于手術(shù)預(yù)后的改善以及并發(fā)癥的減少具有重要意義，同時(shí)也能夠有效減少對(duì)患者的不必要?jiǎng)?chuàng)傷[1]。目前逆行性胰膽管造影（ERCP）、B超檢查、CT檢查以及磁共振胰膽管水成像（MRCP）等影像學(xué)檢查是診斷膽總管結(jié)石疾病的主要方式，其中逆行性胰膽管造影具有診斷性以及空間分辨率高的優(yōu)勢(shì)，另外也可以應(yīng)用其進(jìn)行治療，但是這種檢查方式會(huì)為患者帶來一定的創(chuàng)傷[2]。該文將該院2018年1月—2019年12月期間收治的120例腦總管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，分析ERCP、MRCP、CT、B超對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院消化內(nèi)科中心經(jīng)ERCP明確診斷膽總管結(jié)石病例中隨機(jī)選取120例作為觀察對(duì)象，其中97例患者接受MRCP診斷檢查，105例患者接受CT診斷檢查，96例患者接受B超診斷檢查。該次研究已獲得患者及其家屬的同意，同時(shí)研究已通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者中有75例男性與45例女性；年齡最大的為96歲，年齡最小的為15歲，平均年齡為（65.6±10.5）歲。上腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔吐以及腹脹等臨床表現(xiàn)為患者主要癥狀，均檢查排除了其他可能病因。排除存在心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損傷以及精神疾病患者。

1.2 方法

MRCP診斷檢查：檢查前常規(guī)禁食水8 h，將患者置于仰臥位。采用呼吸觸發(fā)三維磁共振膽胰管成像，參數(shù)為:TE 648 ms，TR 3 750 ms，矩陣256×205，F(xiàn)OV 340×340 mm，層厚2.2 mm，無間隔。MRCP原始圖像數(shù)據(jù)利用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)進(jìn)行三維重建。

CT診斷檢查：患者術(shù)前常規(guī)空腹，空腹時(shí)間為4 h，接受檢查前飲水500 mL左右來保持胃腸道充盈狀態(tài)；從右膈頂直至肝下緣以下水平為常規(guī)CT掃描范圍；設(shè)置CT機(jī)參數(shù)，其中準(zhǔn)直應(yīng)設(shè)置為16×0.75 mm，管電流應(yīng)設(shè)置為220 mAs，管電壓應(yīng)設(shè)置為120 kV，層間距與層厚均設(shè)置為5.0 mm；必要時(shí)將掃描結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步處理。

B超診斷檢查：超聲診斷儀型號(hào)為GE-LOGIQ-E9，探頭型號(hào)C1-6，將探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz；在檢查過程中應(yīng)用常規(guī)腹壓法，必要時(shí)要飲水來保持胃充盈狀態(tài)，避免胃中存在的氣體影響檢查結(jié)果，盡可能將膽總管及周圍組織清楚的顯現(xiàn)出來[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

以ERCP診斷結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRCP、CT、B超診斷結(jié)果，分析其診斷正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

接受MRCP診斷檢查的97例患者中，診斷結(jié)果為膽總管結(jié)石的患者有58例，診斷正確率為59.79%；接受CT診斷檢查的105例患者中，診斷結(jié)果為膽總管結(jié)石的患者有69例，診斷正確率為65.71%；接受B超診斷檢查的96例患者中，診斷結(jié)果為膽總管結(jié)石的患者有37例，診斷正確率為38.54%。見表1。

表1 MRCP、CT以及B超診斷結(jié)果正確率對(duì)比

3 討論

目前臨床應(yīng)用的ERCP技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，在該次研究過程中將治療性ERCP與術(shù)后診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，分析其他幾種檢查方式的診斷正確率。ERCP既能夠應(yīng)用于膽總管結(jié)石的診斷過程中，同時(shí)可以應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療過程中，能夠精確顯現(xiàn)出胰膽管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成及其走向，也能在內(nèi)鏡輔助引導(dǎo)下發(fā)揮治療作用，將梗阻解除，因此ERCP在膽總管結(jié)石的診斷過程中具有較高的診斷價(jià)值[4]。有臨床研究指出，在胰膽管系統(tǒng)腫瘤、畸形以及驗(yàn)證的診斷過程中應(yīng)用ERCP具有顯著的效果，同時(shí)ERCP也可用于切開取石、鼻膽管引流過程中，將支架置入患者胰膽管系統(tǒng)的狹窄部位，能夠顯著減少外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，從而促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提升以及生存期的延長(zhǎng)。對(duì)于膽總管合并膽囊結(jié)石患者來說，在開展保膽取石治療前應(yīng)用ERCP診斷治療具有重要的臨床意義，能夠有效清除膽總管內(nèi)結(jié)石，同時(shí)也將有助于臨床意識(shí)更好地掌握患者膽總管、膽囊管以及肝總管之間的解剖關(guān)系，減少保膽取石過程中帶來的膽道系統(tǒng)損傷[5]。有臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERCP診斷膽總管結(jié)石疾病具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠清楚地將結(jié)石位置顯現(xiàn)出來，并能夠?qū)⑵淙〕觯⑶褽RCP診斷結(jié)果不會(huì)受到結(jié)石大小的影響。同時(shí)ERCP應(yīng)用于膽總管結(jié)石診斷、治療過程中也存在一定的不足，例如無法將肝臟周圍臟器信息明確地顯現(xiàn)出來、肝內(nèi)單管的解釋無法明確顯現(xiàn)、能夠顯現(xiàn)胰膽管的形態(tài)卻不能顯示腫瘤侵襲范圍以及血液供應(yīng)等，另外在應(yīng)用ERCP過程中會(huì)對(duì)患者帶來一定的創(chuàng)傷，容易引起膽道炎癥、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔以及結(jié)石嵌頓等一系列并發(fā)癥。

MRCP診斷檢查主要是利用水成像技術(shù)來進(jìn)行胰膽管情況的顯示，膽總管內(nèi)圓形、類圓形、不規(guī)則形的低信號(hào)充盈缺損影為膽總管結(jié)石在MRCP圖像上的主要表現(xiàn)，膽汁會(huì)在其周圍呈現(xiàn)出高信號(hào)。當(dāng)結(jié)石位置處于膽總管下端嵌頓時(shí)，膽總管下端充盈缺損會(huì)呈現(xiàn)出倒杯口的形狀，上膽道系統(tǒng)會(huì)有擴(kuò)張情況發(fā)生。有臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示[6]，將膽總管結(jié)石按照結(jié)石大小進(jìn)行分組，MRCP診斷檢查準(zhǔn)確度與ERCP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；另外應(yīng)用MRCP診斷檢查不會(huì)為患者帶來輻射以及創(chuàng)傷，在應(yīng)用過程中也不需要應(yīng)用對(duì)比劑，能夠多方面、多角度將膽道系統(tǒng)顯現(xiàn)出來，有助于異常膽管結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)；也可以應(yīng)用其評(píng)估胃腸手術(shù)治療后、應(yīng)用ERCP難度大、ERCP插管失敗患者的膽道系統(tǒng)與胰管局部情況，在某種程度上看來，在膽總管結(jié)石的診斷檢查過程中可應(yīng)用MRCP來替代ERCP。當(dāng)膽管管腔內(nèi)充盈缺損影被周圍高信號(hào)膽汁圍繞時(shí)，結(jié)石無法在最大信號(hào)強(qiáng)度投影重建圖像中清楚的顯示，會(huì)對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率產(chǎn)生一定的影響，使檢出率下降，但是MRCP原始冠狀位圖像能夠?qū)⒌托盘?hào)結(jié)石影清楚地顯現(xiàn)出來。呼吸、肥胖等因素會(huì)對(duì)MRCP檢查結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，并且無法同時(shí)進(jìn)行治療。有調(diào)查研究結(jié)果顯示，結(jié)石的大小會(huì)影響MRCP檢查正確率，結(jié)石直徑低于0.5 cm時(shí)，診斷正確率會(huì)顯著下降，另外膽管擴(kuò)張不顯著也會(huì)對(duì)結(jié)石顯影產(chǎn)生一定的影響。

CT診斷檢查具有諸多優(yōu)勢(shì)，包括掃描速度快、成像速度快、斷層掃描圖像密度分辨率高、運(yùn)動(dòng)偽影少等。部分膽總管結(jié)石患者會(huì)表現(xiàn)為發(fā)病急，應(yīng)用CT診斷檢查能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地給予診斷，臨床應(yīng)用較為廣泛。在CT診斷檢查過程中能夠清楚地將膽總管內(nèi)鈣化密度、軟組織密度灶顯現(xiàn)出來，其周圍有膽汁圍繞，當(dāng)結(jié)石較大時(shí)會(huì)導(dǎo)致結(jié)石以上的膽道系統(tǒng)具有擴(kuò)張表現(xiàn)，梗阻端會(huì)表現(xiàn)為倒杯口。氣體、脂肪等因素不會(huì)對(duì)CT斷層掃面產(chǎn)生影響，增強(qiáng)掃描后，診斷膽道病變性質(zhì)與相鄰組織臟器的病變的正確率更高[7-8]。由CT診斷檢查的成像原理可知，在診斷膽總管結(jié)石過程中，診斷結(jié)果與結(jié)石密度、掃描層厚具有密切的關(guān)聯(lián)。CT診斷檢查具有較高的密度分辨率，按照密度將結(jié)石分為高密度、等密度以及低密度，其中高密度結(jié)石敏感度最好，即便是直徑小于3 mm的高密度結(jié)石也能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷；但是CT檢查診斷等密度結(jié)石具有一定的難度，特別是結(jié)石為泥沙樣、膽道系統(tǒng)未出現(xiàn)擴(kuò)張的情況下，診斷敏感度最低。

B超診斷檢查具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷性、無輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，是膽管梗阻性疾病的首先檢查方式。有臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示，B超診斷膽囊結(jié)石的正確率較高，但是膽總管下端結(jié)石的檢出率不高。王鷹[9]的臨床研究結(jié)果顯示，B超診斷結(jié)果共發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者91例，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者有51例；MRCP診斷結(jié)果共發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者132例，無發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者有18例；B超診斷膽總管結(jié)石患者的靈敏度（81.32%）、準(zhǔn)確率（72.00%）以及特異性（84.00%）與MRCP（92.67%、91.33%、94.00%）均存在明顯差異，與該次研究結(jié)果一致[9]。在該次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)B超診斷檢查的假陰性例數(shù)要顯著多于MRCP與CT診斷檢查，診斷正確率（38.54%）明顯低于MRCP（59.79%），結(jié)石位于膽總管下端，應(yīng)用B超診斷檢查過程中，空腔臟器內(nèi)的氣體會(huì)對(duì)膽總管末端產(chǎn)生較大的影響，另外結(jié)石較小、梗阻時(shí)間短等情況下不會(huì)引起膽總管出現(xiàn)異常擴(kuò)張表現(xiàn)，膽總管細(xì)、彎特點(diǎn)以及膽汁充盈少會(huì)對(duì)聲束投影產(chǎn)生一定的影響，從而使超聲圖像上無法清晰的顯示膽總管下段，對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率產(chǎn)生影響。

綜上所述，在診斷膽總管結(jié)石過程中，應(yīng)用B超診斷檢查具有一定的局限性，可用于篩查膽總管結(jié)石，MRCP因檢查時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，且多數(shù)基層醫(yī)院不具備檢查條件，運(yùn)用相對(duì)受限，而CT因檢查快速、方便，在基層醫(yī)院運(yùn)用廣泛，特別是對(duì)于急性化膿性膽管炎等危重癥患者，在行急診ERCP前，CT檢查優(yōu)勢(shì)明顯，這也是該中心的CT檢查使用率更高的原因之一，但CT與MRCP診斷檢查的準(zhǔn)確率較B超均較高。相關(guān)學(xué)者在對(duì)比研究膽總管結(jié)石應(yīng)用CT、MRCP和超聲內(nèi)鏡診斷的臨床價(jià)值中指出，3種診斷方式均有較高的效能，可結(jié)合臨床實(shí)際情況靈活選擇診斷方式。

鑒于各種影像學(xué)檢查均具有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，在臨床工作中要充分地考慮各種影響因素，再進(jìn)行診斷檢查方式的選擇，必要時(shí)可多種檢查手段結(jié)合，以避免不必要的漏診或誤診，從而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷的目標(biāo)，而ERCP在膽總管結(jié)石的診治中，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，相比外科手術(shù)，具有越來越高的臨床地位和價(jià)值。因該研究納入樣本量少，結(jié)果還需更進(jìn)一步探討。