林聯(lián)合，葉真，陳競函

1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350005；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建福州 350005

甲狀腺癌是惡性腫瘤中比較常見的一種，發(fā)病率 在內(nèi)分泌系統(tǒng)中排第一位[1]。提高甲狀腺癌患者的治愈率、生存質(zhì)量及避免過度診治的前提是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，準確的定性診斷為制定個體化治療方案提供充分依據(jù)[2]。相較于核醫(yī)學檢查和CT檢查具有放射性；MRI檢查價格昂貴；相關(guān)血液檢查中甲狀腺球蛋白濃度和促甲狀腺激素濃度在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組有差異[3]，對多發(fā)結(jié)節(jié)且同時具有良性甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷存在一定難度。高頻超聲檢查具有以下多個優(yōu)點：無放射性、無創(chuàng)、方便、價廉、高效及可重復性，是甲狀腺癌最佳的檢查方法。以非線性聲學效應和微泡背向散射的結(jié)合為主要工作原理的超聲造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS），能夠再現(xiàn)病變血流灌注特征，可顯示常規(guī)高頻超聲無法顯示的微小血管[4]。

該研究對2014年12月—2016年3月期間于該科就診的53例患者63個甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)行常規(guī)高頻超聲檢查和超聲造影檢查，探究甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)超聲造影的聲像特征及超聲造影在甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該科就診的53例患者共63個結(jié)節(jié)（最大徑范圍0.37～4.87 cm，其中57個結(jié)節(jié)＜2 cm）。研究對象中男性13例、女性40例；年齡26～74歲，平均（45.00±12.46）歲。納入標準：Kawk TI-RADS分類為3類及3類以上甲狀腺實性結(jié)節(jié)[5]。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準并取得患者知情同意。

1.2 儀器

超聲診斷儀（IU Elite，荷蘭皇家飛利浦公司）,探頭L12-5（頻率5～12 MHz）。

1.3 造影劑聲諾維。

1.4 方法

1.4.1常規(guī)高頻超聲檢查 首先對甲狀腺結(jié)節(jié)行常規(guī)高頻超聲檢查,選定入組甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)，觀察和記錄相關(guān)聲像特征，包括結(jié)節(jié)的回聲高低、位置、形態(tài)、直徑、邊界、鈣化及血流信號豐富程度等情況。

1.4.2對入組結(jié)節(jié)進行CEUS檢查CEUS檢查頻率7.0 MHz，機械指數(shù)(MI為0.32)。經(jīng)建立好的外周靜脈通路團注2.0 mL Sonovue造影劑，在注射造影劑時同一時間啟動計時器，觀察造影圖像4～5 min并將動態(tài)圖像存入儀器硬盤中，以備后期回放分析。

1.4.3 CEUS聲像描述CEUS征象描述的參照標準是結(jié)節(jié)周邊腺體組織增強情況：①增強水平上分為無、低、等及高增強4個水平。②增強均勻性上分為：均勻和不均勻。③早、同步和晚增強。④早、同步和晚廓清。⑤是否整體增強。⑥梯度增強方面分為是否梯度增強，其中梯度增強分為向心性梯度增強和離心性梯度增強兩種模式。⑦增強環(huán)：周邊環(huán)形分布增強。⑧清晰與不清晰邊界。⑨規(guī)則與不規(guī)則邊緣。

1.4.4診斷方法 常規(guī)高頻超聲：采用Kawk TI-RADS分類法[5]3類及3類以下為良性結(jié)節(jié)，4a及以上為惡性結(jié)節(jié)（邊界不清、邊緣不規(guī)則、實性結(jié)節(jié)、微小鈣化、低/極低回聲、縱橫比＞1等惡性征象）具有至少1項上述惡性征象。超聲造影：含有（低增強、不均勻增強、晚增強、早廓清、非整體增強、梯度增強、無增強環(huán)、邊界不清晰、邊緣不規(guī)則）征象中的4個及4個以上診斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

44個甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，包含42個甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC），2個甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）。良性結(jié)節(jié)19個，包括甲狀腺腺瘤(follicular thyroid adenoma，F(xiàn)TA)6個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5個，其他良性病變8個。

2.2 常規(guī)高頻超聲結(jié)果和病理結(jié)果相對比

采用Kawk TI-RADS甲狀腺結(jié)節(jié)分類法[5]：3類（18個，6個惡性），4a類（13個，9個惡性），4b類（23個，21個惡性），4c類（6個，均為惡性），5類（3個，均為惡性）。

2.3 造影結(jié)果

該研究42個PTC結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)：其中晚增強(圖1A、2A)37個，早廓清、不均勻增強（圖1C、2C）37個，邊緣不規(guī)則（圖2A）37個；低增強（圖2C）38個，邊界不清(圖2C)38個，42個PTC均未見增強環(huán)；梯度增強（向心性：圖1A、1B、1C及離心性：圖2A、2B、2C）36個。2個FTC的CEUS表現(xiàn)：早增強、晚廓清、高增強、非梯度增強、均勻增強、邊界清晰、邊緣規(guī)則；6個FTA的CEUS表現(xiàn)：其中晚增強6個、高增強6個、均勻增強6個、邊界清晰6個、邊緣規(guī)則6個，早廓清2個、晚廓清4個，具有增強環(huán)5個、不具有增強環(huán)1個，非梯度增強5個、梯度增強1個；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲造影表現(xiàn)詳見表1。63個甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)見表1。

表1 63個甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)

2.4 3種超聲檢查方法對甲狀腺良惡性實性結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷

其中50例診斷正確，13例診斷錯誤；超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷其中54例診斷正確，9例診斷錯誤；常規(guī)高頻超聲+超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷其中59例診斷正確，4例診斷錯誤。常規(guī)高頻超聲與超聲造影診斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；超聲造影與常規(guī)高頻超聲+超聲造影診斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；常規(guī)高頻超聲與常規(guī)高頻超聲+超聲造影診斷正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3種超聲檢查方法診斷正確率之間的兩兩比較見表2。

表2 3種超聲檢查方法診斷正確率之間的兩兩比較

圖1 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)（向心性梯度增強型）

圖2 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)（離心性梯度增強型）

3 討論

3.1 PTC結(jié)節(jié)

CEUS聲像特征，PTC結(jié)節(jié)與良性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS聲像的鑒別診斷。該研究17個PTC呈向心性梯度增強，19個PTC呈離心性梯度增強，提示在CEUS定性診斷PTC的指標中梯度增強具有較高價值。CEUS聲像特征和病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，CEUS可再現(xiàn)血管組織結(jié)構(gòu)，PTC病理顯示非均勻性的外周區(qū)血管發(fā)育與中心區(qū)血管發(fā)育，單支粗大血管在局部出現(xiàn)，周圍有效血管較細小、稀疏；而血管分布均勻是良性結(jié)節(jié)的病理特點。該研究PTC結(jié)節(jié)（38/42）CEUS在增強強度上呈低增強，與李秀芹[6]的有關(guān)研究結(jié)果相一致；PTC結(jié)節(jié)CEUS呈低增強可能與入組該研究的甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)直徑＜1 cm有關(guān)，PTC小結(jié)節(jié)病理可見形成不完全的血管床和致管腔狹窄的癌栓，占比偏低的有效血管，因此血供相對較缺乏，故而CEUS表現(xiàn)為低增強。該研究PTC的CEUS在增強均勻性上多數(shù)呈不均勻,PTC結(jié)節(jié)光鏡病理查見具有纖維血管軸心且微血管較豐富的分支狀乳頭[7]，血管粗細在不同區(qū)域也有差異，又因結(jié)節(jié)呈浸潤生長，故而結(jié)節(jié)內(nèi)血管破壞的程度在不同區(qū)域也有不同，加之分布不均的動靜脈瘺，結(jié)節(jié)伴有的鈣化和壞死情況也不一樣，上述這些病理特征可以解釋PTC的CEUS的不均勻增強、邊界不清晰及邊緣不規(guī)則的CEUS聲像特征；然而，良性結(jié)節(jié)多數(shù)具有均勻分布的血管，管徑粗細較均勻一致的血管，具有包膜者占大多數(shù)，故而CEUS表現(xiàn)為均勻性的整體增強、邊緣規(guī)則、邊界清晰。該研究PTC多數(shù)呈晚增強，與袁國勝等[8]研究結(jié)果一致，而與良性結(jié)節(jié)不同，大部分呈早增強。PTC呈晚增強可能是由于新生血管遭到癌細胞的破壞，有效血管減少，同時癌栓亦可致血管腔狹窄、血流阻力增大，血流速度因上述血管因素而減慢，故而PTC的CEUS呈晚增強。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有走行規(guī)則的血管，粗大而通暢的血管腔，血流充盈迅速，造影劑充盈時間早，故CEUS呈早增強。病灶內(nèi)的動靜脈瘺數(shù)量多少、血管分布疏密情況和血流灌注量大小等因素決定了病灶內(nèi)造影劑的廓清快慢。PTC結(jié)節(jié)可能具有動靜脈瘺、有效血管分布稀疏，同一時間內(nèi)灌注的血流量少，CEUS峰值強度較低，因而造影劑清除速度較快，表現(xiàn)為早廓清。而良性結(jié)節(jié)有效血管分布密集、同一時間內(nèi)血流量的灌注較豐富，清除速度較慢，故表現(xiàn)為晚廓清。該研究中所有PTC結(jié)節(jié)均不具有完整增強環(huán)CEUS聲像，提示該聲像在排除PTC方面可能具有一定價值，這是因為PTC呈浸潤性生長，生長速度在不同方向存在差異，對鄰近腺體組織的破壞在不同位置也有差別。該研究甲狀腺良性結(jié)節(jié)有47%（9/19）表現(xiàn)出完整的環(huán)狀增強聲像，這一聲像對甲狀腺良性結(jié)節(jié)定性診斷具有價值，包膜、周圍受壓的組織或環(huán)繞的血管是完整環(huán)狀增強的病理基礎(chǔ)。

3.2 FTC結(jié)節(jié)超聲造影聲像特征及其與PTC、FTA的鑒別診斷

FTA是一種包膜完整的良性腫瘤。常規(guī)高頻超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)的"暈環(huán)征"診斷良性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為64.6%和84.6%[9]。該研究6例FTA中有5例具有完整增強環(huán)；FTC病理診斷的主要依據(jù)包膜浸潤和血管侵犯。該組兩個FTC結(jié)節(jié)CEUS均不具有完整增強環(huán)聲像，呈高增強、整體增強、均勻增強、早增強、晚廓清。因此，缺乏完整增強環(huán)可作為FTC與FTA的鑒別指標。該研究PTC多呈低增強、晚增強、早廓清，因此具有上述CEUS聲像特征的甲狀腺實性結(jié)節(jié)PTC可能性較低。

3.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理鏡下狀態(tài)分類

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理鏡下分為腺瘤樣增生結(jié)節(jié)和膠質(zhì)潴留性結(jié)節(jié)，增生期和靜止期不斷交替發(fā)生，不同時期結(jié)節(jié)的血供特點也不一樣，因此結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)出不同的CEUS聲像。該研究5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例呈晚增強、2例早廓清、2例低增強、3例具有增強環(huán)、1例呈梯度增強；上述結(jié)果可能與該研究入組的主要為腺瘤樣增生結(jié)節(jié)有關(guān)。

3.4 3種超聲檢查方法正確率之間的兩兩比較

該研究常規(guī)高頻超聲、超聲造影及常規(guī)高頻超聲聯(lián)合超聲造影3種檢查方法診斷正確率的兩兩比較中，其中常規(guī)高頻超聲的診斷正確率(79.37%)和常規(guī)高頻超聲聯(lián)合超聲造影的診斷正確率(93.65%)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。常規(guī)高頻超聲聯(lián)合超聲造影診斷正確率較常規(guī)高頻超聲診斷正確率高，與戴璇等[10]研究結(jié)果相似，該研究中對照組（常規(guī)高頻超聲和彈性成像相結(jié)合）的診斷正確率為62.61%，實驗組（常規(guī)高頻超聲、彈性成像和超聲造影相結(jié)合）的診斷正確率為81.67%。因此結(jié)合超聲造影檢查可提高診斷正確率。

綜上所述，實性的甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤各有其超聲造影聲像特征。超聲造影與常規(guī)高頻超聲的聯(lián)合應用診斷正確率高于常規(guī)高頻超聲。