周燕梅

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）新生兒科,福建廈門 361003

早產兒一般自身免疫力低下、吸吮及消化能力較弱，但此時需攝入足夠營養(yǎng)以滿足機體需求，臨床上常以靜脈輸入方式給予早產兒所需營養(yǎng)，但營養(yǎng)液濃度高、滲透壓大、刺激性強，如通過外周靜脈頻繁穿刺輸入可對其血管造成破壞，同時也有感染可能性，故選擇經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC置管）方式為早產兒輸入靜脈營養(yǎng)液[1]。外周靜脈置入中心靜脈導管是經由外周靜脈（主要是貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。相關研究顯示[2-3]，臨床采用PICC置管在早產兒救治中療效明顯，可明顯提高早產兒生存質量。PICC置管后的管理、維護及護理人員的操作、技術可能影響PICC置管效果，從而影響早產兒救治。該研究主要探討了2018年1月—2019年6月該院收治202例早產兒PICC置管部位醫(yī)用敷料相關性皮膚損傷的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行PICC置管的202例早產兒為研究對象，該次研究經院倫理委員會批準。納入標準：①生命體征穩(wěn)定；②置管部位皮膚正常；③臨床資料完整，家屬知情并自愿參與該項研究。排除標準：①心、肝、腎功能代謝障礙者；②置管部位皮膚有過敏、感染者；③家屬拒絕參加該研究。按隨機數表法將早產兒分為兩組，觀察組早產兒男66例，女37例；胎齡25～33周，平均胎齡（28.06±1.18）周；體重520～1 645 g，平均體重（912.71±109.85）g；貴要靜脈72例，股靜脈1例，大隱靜脈6例，腋靜脈10例，肘正中靜脈4例，頭靜脈7例，顳淺靜脈3例。對照組早產兒男64例，女35例；胎齡24+6～32周，平均胎齡（28.12±1.09）周；體重560～1 495 g，平均體重（917.39±110.61）g；貴要靜脈73例，股靜脈1例，大隱靜脈7例，腋靜脈12例，頭靜脈5例，腘靜脈1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比研究。

1.2 方法

PICC置管后一般于穿刺后第1個24 h進行敷料更換，之后更換時間為7 d/次，該研究中所用敷料均選擇3M透明敷料。對照組采取常規(guī)方式更換敷料，即常規(guī)消毒后自下而上一次性將敷料去除，一手將局部皮膚輕壓，然后將近側敷貼一角掀起并向近心端朝敷貼對側撕除，后用碘伏對穿刺點周圍進行消毒并待干后用敷料將導管固定。觀察組采取0角度撕除方式更換敷貼，首先常規(guī)消毒后以安爾碘將敷貼蘸濕待其完全濕潤，一手將局部皮膚輕壓，然后將近側敷貼一角掀起并向近心端朝敷貼對側以與皮膚幾近平行的角度撕除，后消毒導管周圍待干利用透明敷料將其固定。

表1 兩組皮膚損傷情況比較[n（%）]

1.3 觀察指標及評價標準

兩組皮膚損傷情況。①皮膚損傷。機械性皮膚損傷：撕除敷貼后表現為局部皮膚出血、破潰及發(fā)紅；潮濕相關性皮膚損傷：皮膚長期處于敷貼、粘膠下的潮濕密閉環(huán)境而表現為皮膚起皺、發(fā)白及發(fā)灰；皮炎：在PICC導管和敷貼接觸皮膚位置可見紅斑并伴有瘙癢感覺，對癥處理后呈暫時性色素沉著；毛囊炎：毛囊周圍可見明顯紅腫或未化膿性膿皰、丘疹。②靜脈炎。Ⅰ級：輸液部位表現為紅斑，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位表現為紅斑及疼痛和（或）水腫；Ⅲ級：輸液部位表現為紅斑伴疼痛并形成條狀痕或條紋，可觸及的靜脈索；Ⅳ級：輸液部位表現為紅斑伴疼痛并靜脈條索狀或條紋狀改變，可觸及的靜脈索長度超過2.54 cm并伴膿液[4-5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗（當N≥40,1≤T＜5時采用）及秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮膚損傷情況比較

觀察組機械性皮膚損傷率0.97%、潮濕相關性皮膚損傷率0.97%、皮炎發(fā)生率1.94%、毛囊炎發(fā)生率0.97%均低于對照組，兩組皮膚損傷情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組PICC置管后靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組靜脈炎發(fā)生率9.71%顯著低于對照組的20.20%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組靜脈炎分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

隨著臨床醫(yī)療環(huán)境的改變，PICC置管在早產兒中應用逐漸廣泛，其臨床療效明顯可見。PICC置管補充營養(yǎng)方式避免了傳統(tǒng)外周靜脈穿刺因高滲營養(yǎng)液所造成的滲漏以及皮膚局部壞死[6]，且傳統(tǒng)補液方式留置時間短、重復穿刺率高從而增加血管損害率，最終不能選擇合適血管進行穿刺而影響治療。新生兒皮膚較為脆弱，其表皮與真皮結合不緊密分離可能性大，皮膚更容易損傷。而早產兒各功能發(fā)育尚不完善，皮膚水腫發(fā)生率高可增加皮膚張力，因而在使用敷料過程中皮膚損傷率更高[7]。

表2 兩組PICC置管后靜脈炎發(fā)生情況比較[n（%）]

醫(yī)用敷料相關性皮膚損傷是PICC置管常見并發(fā)癥，多見于撕除敷料后30 min或30 min以上表現為紅斑、水皰、糜爛、撕裂等皮膚損傷，主要是由于外在或內在牽拉力不當導致皮膚組織分離而受傷[8-9]。當撕除敷料時可能肉眼未見明顯皮膚損傷，但由于撕除方式不當導致表皮細胞層發(fā)生脫離，且反復粘貼和撕除敷料會削弱皮膚屏障功能致使局部皮膚損傷或感染[10]。常見皮膚損傷機械性皮膚損傷又分為表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷；皮炎又分為接觸性皮炎和過敏性皮炎。該研究顯示，觀察組機械性皮膚損傷率0.97%、潮濕相關性皮膚損傷率0.97%、皮炎發(fā)生率1.94%、毛囊炎發(fā)生率0.97%、靜脈炎發(fā)生率9.71%均低于對照組各種皮膚損傷發(fā)生率12.12%、8.08%、10.10%、9.09%、20.20%（P＜0.05），觀察組相關性皮膚損傷總發(fā)生率4.85%與白姍等[11]研究中醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷發(fā)生率3.9%～4.9%相似，提示采取安爾碘消毒后0角度撕除更換敷料對皮膚損傷較小，可更好保護患兒皮膚完整性。在余卓文等[12]研究中指出對患兒進行敷貼更換時采取15°角撕除敷貼后立即發(fā)生撕脫傷，而在后續(xù)護理過程中采取了0角度撕除敷貼保護皮膚。采取0角度撕除法時撕除角度與皮膚幾近平行，可減少患兒疼痛，保護皮膚。該研究中兩組靜脈炎分級相近（P＞0.05），且靜脈炎程度集中于Ⅰ、Ⅱ級，提示兩種更換敷料方式患兒均會發(fā)生輕微靜脈炎，通過對癥治療后逐漸恢復。為了減少皮膚損害，在臨床工作中可做好相關措施：①每日更換敷料前對患兒皮膚進行評估，尤其是有高風險皮膚損傷者；②根據患兒PICC置管部位及環(huán)境條件、敷料預期用途、敷料類型等選擇合適的醫(yī)用敷料；③避免頻繁、快速撕除敷料，撕除敷料時采取安爾碘消毒后0角度撕除方式，更利于患兒皮膚保護。

綜上所述，對早產兒PICC置管者采取安爾碘消毒后0角度撕除更換敷料方式有利于減少皮膚損害及靜脈炎的發(fā)生，其臨床應用價值明顯。