張舟

如皋博愛(ài)醫(yī)院藥劑科，江蘇如皋 226500

隨著醫(yī)療水平的提高，抗菌藥物的種類越來(lái)越多，被廣泛用于臨床，效果良好。但是，抗菌藥物不合理使用問(wèn)題日益突出，尤其是接受手術(shù)治療患者圍術(shù)期抗菌藥物選擇與使用不合理問(wèn)題頻發(fā)，不但增加了患者醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成致病菌耐藥性增高[1]。造成這一問(wèn)題的原因就在于細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的不斷適應(yīng)和進(jìn)化，同時(shí)也與抗菌藥物大量使用有著密切關(guān)聯(lián)，給細(xì)菌耐藥基因的產(chǎn)生提供了更充足的外部條件。因此，應(yīng)重視抗菌藥物的選擇與使用。臨床藥師對(duì)抗菌藥物使用有指導(dǎo)、監(jiān)督職能，通過(guò)干預(yù)可降低不合理用藥問(wèn)題，促進(jìn)患者更好地康復(fù)[2]。該文回顧性分析該院2018年1月—2019年12月骨科Ⅰ類切口143例病例，分析藥師干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院接受骨科手術(shù)治療且為Ⅰ類切口病例143例，包括男性85例，女性58例；年齡最小為27歲，最大為84歲，平均年齡（55.1±1.4）歲。71例患者于2018年1—12月接受手術(shù)，臨床藥師未對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用予以干預(yù)，72例患者于2019年1—12月接受手術(shù)，臨床藥師對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為骨科疾病，接受Ⅰ類切口手術(shù)治療；②均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不屬于Ⅰ類切口的病例；②接受保守治療的骨科疾病患者。該次研究患者及家屬均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

由藥劑科牽頭，在院內(nèi)定期組織骨科內(nèi)醫(yī)生開展培訓(xùn)工作，重點(diǎn)圍繞抗菌藥物的臨床使用標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，培訓(xùn)過(guò)程中總結(jié)實(shí)際工作時(shí)出現(xiàn)的不合理用藥情況，并配合相關(guān)書籍、院內(nèi)用藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)等，敦促臨床醫(yī)生對(duì)不良用藥習(xí)慣進(jìn)行更正。同時(shí)將臨床不合理用藥問(wèn)題直接與醫(yī)生個(gè)人績(jī)效掛鉤，并設(shè)置月度、季度和年度“無(wú)錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)”，針對(duì)各時(shí)期未發(fā)現(xiàn)不合理用藥的骨科醫(yī)生給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高其自身維持合理用藥行為的積極性，控制骨科圍術(shù)期不合理用藥的發(fā)生概率[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析臨床藥師干預(yù)前后患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，同時(shí)比較干預(yù)前后術(shù)前、術(shù)后用藥時(shí)機(jī)合理患者占比，對(duì)比不合理用藥類型及發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物使用類型

頭孢菌素類藥物為圍術(shù)期常用抗菌藥，經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)后，頭孢菌素類藥物的使用率有所提高，其中頭孢呋辛、頭孢硫脒使用率較高。見表1。

表1 干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物使用類型[n(%)]

2.2 干預(yù)前后給藥時(shí)機(jī)合理性對(duì)比

切皮前0.5～1 h為術(shù)前給藥合理時(shí)機(jī)，通過(guò)臨床藥師干預(yù)后，患者術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)合理概率更高，見表2。

表2 干預(yù)前后給藥時(shí)機(jī)合理性對(duì)比[n(%)]

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物不合理用藥比較

未經(jīng)臨床藥師干預(yù)前，不合理用藥發(fā)生概率明顯高于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后抗菌藥物不合理用藥比較[n(%)]

3 討論

抗菌藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)重要發(fā)明，其直接解決了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中對(duì)感染病癥缺乏控制的局面，有效提升了感染類病癥的治愈率[5]。與此同時(shí)，在外科手術(shù)操作時(shí)也可將抗菌藥作為感染類并發(fā)癥的預(yù)防性藥物，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥幾率。尤其是在骨科外科手術(shù)后，患者需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，其發(fā)生感染類并發(fā)癥的幾率更高，且不局限于切口感染，也會(huì)引起呼吸道、肺部、消化道等多類型感染，因此抗菌藥物的使用勢(shì)在必行。但隨著現(xiàn)代臨床骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用范圍的擴(kuò)大，也就造成了不合理用藥問(wèn)題的進(jìn)一步凸顯，不僅使耐藥菌的出現(xiàn)概率增加，還可能直接引起患者的不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者術(shù)后的恢復(fù)和身體健康[6]。

3.1 抗菌藥物種類的選擇

骨科手術(shù)的特點(diǎn)非常明顯，其以矯正骨骼位置、修復(fù)斷裂骨面、植入人工代替物、植入人工固定物、骨骼融合等，所形成的創(chuàng)傷也比其它手術(shù)明顯，恢復(fù)期也更長(zhǎng)。圍術(shù)期常見的感染源主要包括金黃色葡萄球菌屬、鏈球菌屬等，所選擇的抗菌藥物種類應(yīng)具有更好的針對(duì)性，為避免耐藥菌的出現(xiàn)，盡量選擇窄譜類抗菌藥物[7]。目前國(guó)內(nèi)骨科外科圍術(shù)期抗菌治療推薦的藥物以頭孢菌素為代表，其中一代頭孢和二代頭孢的應(yīng)用范圍均較大。該次研究中院內(nèi)所使用的抗菌藥物最多者為頭孢呋辛，其次為頭孢硫脒，但存在以三代頭孢作為預(yù)防性抗菌治療的不合理用藥行為。同時(shí)需要注意的是，臨床對(duì)于頭孢類抗菌藥物過(guò)敏的患者不在少數(shù)，因此在應(yīng)用前需詢問(wèn)患者是否具有過(guò)敏史，且要同時(shí)開展藥物試敏檢測(cè)，只有在試敏后確定無(wú)過(guò)敏指征的情況下才能為患者選擇此類藥物，反之則為不合理用藥行為。針對(duì)頭孢過(guò)敏的患者可以提供克林霉素進(jìn)行預(yù)防性用藥，臨床用藥指導(dǎo)將該行為視為合理用藥。另外，國(guó)內(nèi)當(dāng)下仍有選擇喹諾酮類藥物作為首選的情況，雖然其也能有效降低呼吸道感染，但對(duì)于大腸埃希菌所引發(fā)的消化系統(tǒng)感染的控制效果不好，因此類菌種對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥性偏高，需要嚴(yán)格注意。

3.2 抗菌藥物術(shù)前給藥時(shí)機(jī)的選擇

我國(guó)在2015年發(fā)布的關(guān)于骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥指導(dǎo)辦法中指出，不提倡基層醫(yī)院采取術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的行為，同時(shí)也不提倡僅在術(shù)前采取預(yù)防性用藥，術(shù)后無(wú)視抗菌治療的行為。在我國(guó)相關(guān)手術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，在圍術(shù)期采取預(yù)防性抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)選擇術(shù)前30～60 min給藥，這樣可以保證在手術(shù)時(shí)患者血液中藥物有效物質(zhì)最高濃度的保持時(shí)間更長(zhǎng)，有利于將治療周期控制在24 h以內(nèi)[8]。但同時(shí)需要注意的是，部分藥物如萬(wàn)古霉素、喹諾酮類等的需要緩慢給藥，因此需在術(shù)前60～120 min時(shí)間段內(nèi)給藥。想要控制不合理用藥問(wèn)題，就需要提高醫(yī)生對(duì)術(shù)前給藥的認(rèn)知程度，嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)指導(dǎo)辦法開展工作，對(duì)于絕大多數(shù)患者盡量不采取術(shù)前給藥，以此控制抗菌藥物不合理使用情況。如患者存在感染的高風(fēng)險(xiǎn)性，則可考慮按照相應(yīng)時(shí)間要求給予術(shù)前給藥。

3.3 抗菌藥物術(shù)后給藥時(shí)機(jī)的選擇

術(shù)后給藥時(shí)機(jī)需根據(jù)手術(shù)本身性質(zhì)而定，其中單純清潔手術(shù)的整體時(shí)間通常不超過(guò)2 h，如采取術(shù)前預(yù)防性給藥后則無(wú)需術(shù)后繼續(xù)給藥；如未采取術(shù)前給藥，則在術(shù)后24 h內(nèi)給藥1次即可。如手術(shù)復(fù)雜程度較高，操作時(shí)間超過(guò)所使用藥物自身半衰期的兩倍或以上，則不僅在術(shù)中需使用抗菌藥物，在術(shù)后24 h內(nèi)還需提供1次抗菌藥物治療。需要注意的是，不能一味延長(zhǎng)給藥時(shí)間，否則可能引起患者機(jī)體內(nèi)有益菌群功能失調(diào)，使得感染概率進(jìn)一步提升[9]。

該次研究結(jié)果所示，經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)后，骨科患者圍術(shù)期抗菌藥物不合理用藥發(fā)生率5.56%明顯低于干預(yù)前45.07%（P＜0.05）。該研究結(jié)果與安洪亮等[10]研究結(jié)果不合理用藥發(fā)生率由84.74%下降至28.27%（P＜0.05）相一致。

綜上所述，骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用仍存在不合理用藥問(wèn)題，通過(guò)臨床藥師干預(yù)能夠提高合理用藥概率，確保給藥安全，值得運(yùn)用推廣。