陳忠益，黃建軍，曾國慶

廈門市海滄醫(yī)院骨科，福建廈門 361026

肱骨近端骨折是臨床非常常見的成人骨折類型，發(fā)生率在人體總骨折發(fā)生率中占4%～5%，而在肱骨骨折總發(fā)生率中則占到了45%，是對成人骨骼健康造成危害的主要原因。當(dāng)前臨床針對肱骨近端骨折，以保守與手術(shù)治療兩種方案為主，但如果患者的骨折存在明顯移位或者粉碎性骨折，則會增加治療的難度，預(yù)后效果難以達(dá)到預(yù)期[1]?；诖?，該文選取了2016年5月—2019年5月期間該院接收的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，對比了患者采用鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入該院接收并開展手術(shù)治療的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，先隨機(jī)抽取出30例設(shè)為對照組，開展鎖定鋼板治療，余下30例設(shè)為觀察組，給予髓內(nèi)釘治療。對照組：男18例，女12例；年齡最小22歲，最大70歲，年齡均值（55.09±8.24）歲；病程4 h～14 d，病程均值（5.89±2.87）d；骨折部位：16例左側(cè)，14例右側(cè)，其中有4例患者合并肩關(guān)節(jié)脫位；Neer分型[2]：19例為Ⅲ部分骨折，11例為Ⅳ部分骨折；骨折原因：9例摔傷，11例高處墜落傷，10例為交通事故傷。觀察組：男19例，女11例；年齡最小23歲，最大71歲，年齡均值（56.14±9.01）歲；病程5 h～15 d，病程均值（7.21±3.39）d；骨折部位：13例左側(cè)，17例右側(cè)，其中有6例患者合并肩關(guān)節(jié)脫位；Neer分型：20例為Ⅲ部分骨折，10例為Ⅳ部分骨折；骨折原因：10例摔傷，7例高處墜落傷，13例為交通事故傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床確診為Neer-Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折；骨折移位超過1 cm，成角高于45°；患者及（或）家屬均同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)移位或是穩(wěn)定型肱骨近端骨折者；患側(cè)肩關(guān)節(jié)周邊感染者；開放性或是病理性骨折者；肱骨近端骨折合并不可修復(fù)肩袖撕裂者。研究在通過該院倫理委員會同意后開展，對比兩組入選者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 麻醉方式可選擇全麻亦或高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患者沙灘椅體位或是平臥體位，適當(dāng)墊高患肩，以其胸大肌三角肌的間隙作為入路，做好頭靜脈保護(hù)措施之后，聯(lián)合胸大肌一起往內(nèi)部牽拉，三角肌則往外牽拉，使得肱骨近端充暴露，查看肩袖有無破裂，如有必要，沿著鎖骨下緣處將部分三角肌切斷，并翻轉(zhuǎn)向下，使肱骨頭充分露出，找出大小結(jié)節(jié)與肱二頭肌長頭腱，去除骨折周邊的血腫及已經(jīng)壞死的軟組織，注意保留局部碎骨塊，如果患者骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，則以自體髂骨進(jìn)行植骨；骨折塊全部復(fù)位之后，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)性固定，于C型臂透視下檢查骨折端復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后，取解剖型鎖定鋼板放置在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下緣的0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后的1 cm位置，順著導(dǎo)向孔置入螺釘，于近端擰入5～7枚鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端擰入3～4枚鎖定螺釘固定，若患者合并有肩袖或關(guān)節(jié)囊損傷，則采用愛惜邦不吸收線進(jìn)行縫合固定于鎖定鋼板上，沖洗手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流裝置，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2觀察組 對患者實(shí)施全麻或是高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取沙灘椅體位，墊高患肩，于肩峰前外側(cè)處做縱向切口，切開肩峰下滑囊，以縱向方式劈開肩袖，做好肩袖保護(hù)后，讓肱骨頭充分顯露，于C型臂引導(dǎo)下開展手法與克氏針撬撥復(fù)位，若復(fù)位難度大，可采取有限切開的方式輔助復(fù)位，進(jìn)針點(diǎn)選于結(jié)節(jié)間溝后方處肱骨頭與大結(jié)節(jié)交界處，將適宜的髓內(nèi)釘置入，并確保尾端完全沒入到骨質(zhì)內(nèi)，以透視確保位置準(zhǔn)確后，進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定，近端依據(jù)骨折端是否出現(xiàn)縮短或分離移位進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)奈恢谜{(diào)整，效果理想后，將近端鎖釘擰入，然后裝置尾帽，確保沒入到肱骨軟骨下方3 mm，完成后進(jìn)行肩袖縫合修復(fù)，最后縫合并包扎創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、頸干角以及切口大小。

術(shù)后1、3、6個(gè)月評定患者采用肩關(guān)節(jié)功能評分量表（NEER）[3]評定患者的肩關(guān)節(jié)功能，項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展以及前屈等活動(dòng)程度，最高分100分，得分越高表明患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越好。

詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的臨床指標(biāo)

觀察組與對照組對比治療后的頸干角與骨折愈合時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但對比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及切口大小后發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的肩關(guān)節(jié)neer評分

觀察組要術(shù)后1、3、6個(gè)月評定的Neer評分相較于對照組均顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值組別90.21±9.57 58.55±11.98 14.600＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）316.22±64.31 231.39±70.01 6.310＜0.001術(shù)中出血量（mL）13.12±1.79 12.51±3.18 1.182 0.240骨折愈合時(shí)間（周）130.11±7.41 131.34±7.29 0.837 0.405 12.05±2.11 5.09±1.03 16.236＜0.001頸干角（°） 切口大?。╟m）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間肩關(guān)節(jié)Neer評分對比[（±s），分]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間肩關(guān)節(jié)Neer評分對比[（±s），分]

對照組(n=30）觀察組(n=30）t值P值組別35.54±2.51 37.93±3.28 3.169 0.002 1個(gè)月38.61±4.19 41.33±3.79 3.404 0.001 60.12±3.09 64.19±3.25 6.418<0.001 3個(gè)月 6個(gè)月

2.4 比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

肱骨近端是一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)組成包括了解剖頸、外科頸、肱骨頭、大小結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝等等，是肩關(guān)節(jié)眾多韌帶的附著點(diǎn)，因此，多部分骨折發(fā)生極容易出現(xiàn)骨折移位的情況，對患者的關(guān)節(jié)功能恢造成不良影響[2]。當(dāng)前，臨床上針對復(fù)雜性肱骨近端多部分骨折患者主要保守治療與手術(shù)治療為主，但隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，肱骨近端T型鋼板、肱骨髓內(nèi)釘、解剖型鎖定鋼板以及人工肱骨頭置換等手方案逐步運(yùn)用于臨床，讓肱骨近端骨折有更多的手術(shù)方案可選擇，患者的臨床預(yù)后也有了大幅度的改善[3]。

鎖定鋼板內(nèi)固定是當(dāng)臨床治療肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折最常用的一種手術(shù)方案，療效與常規(guī)的加壓鋼板比較更優(yōu)，但這種手術(shù)治療切口較大，加上手術(shù)中需要對患者的軟組織進(jìn)行反復(fù)牽拉，容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，對于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響；而髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的切口則相對較小，而且手術(shù)中相關(guān)操作對患者的軟組織保護(hù)度較好，不易損傷患者的軟組織，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且更有于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，讓患者更快恢復(fù)健康[4-5]。

在此次研究中，觀察組治療后的頸干角與骨折愈合時(shí)間與對照組對比相似（P>0.05）；但觀察組患者的手術(shù)時(shí)間(58.55±11.98)min、術(shù)中出血量（231.39±70.01）mL以及切口大?。?.09±1.03）cm更優(yōu)于對照組的（90.21±9.57）min、（316.22±64.31）mL以及（12.05±2.11）cm（P＜0.05），這一研究結(jié)果與沈暉揚(yáng)[6]給出的研究結(jié)果，B組患者的手術(shù)時(shí)間 (55.14±10.26)min、術(shù)中出血量（229.15±69.54）mL以及切口大小（5.01±1.12）cm更優(yōu)于A組的 （91.15±9.50）min、（315.13±63.22）mL以 及（12.11±2.03）cm（P＜0.05），結(jié)論基本一致，提示與鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折都可以取得良好的治療療效，幫助患者更快愈合骨折，但髓內(nèi)釘治療所花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)切口也更小，對患者機(jī)體創(chuàng)傷更小，可有效減少患者的術(shù)中出血量，讓患者在術(shù)后更快得到恢復(fù)[7]。該研究還顯示，觀察組1、3以及6個(gè)月的Neer評分（37.93±3.28）、（41.33±3.79）及（64.19±3.25）分 高 于 對 照 組 的（35.54±2.51）、（38.61±4.19）及（60.12±3.09）分（P＜0.05），這一結(jié)果與韓剛[8]給出的研究結(jié)果，B組的術(shù)后1、3以及6個(gè)月的Neer評分（35.54±3.17）、（40.39±3.72）及（63.18±3.21）分高于A組的（34.11±2.01）、（37.04±4.21）及（58.72±3.03）（P＜0.05），基本一致，提示采用髓內(nèi)釘治療NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折，更有利于患者的早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者骨折遠(yuǎn)端、近端等旋轉(zhuǎn)移位處理效果，進(jìn)而幫助患者更快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。此外，該研究還顯示，觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相近（P>0.05），這一結(jié)果提示鎖定鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折治療，手術(shù)后均不容易發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折無論是采用鎖定鋼板，還是髓內(nèi)釘治療臨床療效均比較理想，且安全性相當(dāng)，但髓內(nèi)釘?shù)膭?chuàng)傷更小，且更有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，建議臨床推廣。