蔡加興

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，福建廈門 361100

骨創(chuàng)傷本身是因?yàn)楸┝σ蛩厮鶎?dǎo)致的骨科疾病，例如四肢骨折、關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折等。如果骨創(chuàng)傷患者沒有得到有效治療，不僅會加劇患者的痛苦程度，還會有終身殘疾的風(fēng)險。對于骨科創(chuàng)傷患者來說，他們在術(shù)后需要長期臥床治療與制動，出現(xiàn)血栓疾病的可能性較高，例如下肢深靜脈血栓、肺栓塞等。另外患者機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會出現(xiàn)代謝紊亂、血糖升高等情況，例如血漿D-D就可以被作為機(jī)體內(nèi)是否有活動性血栓形成的參考指標(biāo)，作為手術(shù)前的判斷依據(jù)之一。在機(jī)體創(chuàng)傷程度較為嚴(yán)重時，患者的某些其它指標(biāo)也會因此出現(xiàn)明顯改變，影響患者的正常機(jī)體功能。該次研究也旨在探討骨創(chuàng)傷患者的血漿D-D與血糖水平的變化趨勢與臨床參考價值，方便選擇了2018年1—12月收治的45例患者病例資料展開回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象方便選擇在該院住院的45例骨創(chuàng)傷患者，另外選擇同時在該院門診接受體檢的45名健康人群作為對照。觀察組中男性27例、女性18例；年齡18～67歲，平均年齡（36.4±1.5）歲。對照組中男性28名、女性17名；年齡18～65歲，平均年齡（36.1±1.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為骨創(chuàng)傷患者，且該次研究的入選對象均知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。研究內(nèi)容得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后展開。

排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行過血管重建或抗凝治療者；具有心、肝等疾病患者；惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女。

按照美國機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會在2005年制定的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為輕創(chuàng)傷組（20例）、重創(chuàng)傷組（16例）和嚴(yán)重創(chuàng)傷組（9例）。

所有研究對象除去觀察組出現(xiàn)創(chuàng)傷外，在其他基線資料的對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 方法

操作儀器選擇某品牌全自動凝血分析儀，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行比濁法測定。血糖測定選擇血清葡萄糖氧化酶法測定。

另外所有創(chuàng)傷患者在入院后第1、5天和第10天清晨空腹抽取靜脈血3 mL，選擇3.8%枸櫞酸鈉0.3 mL抗凝，在3 000 r/min的參數(shù)下離心10 min分離血漿，在2 h內(nèi)對血漿D-D進(jìn)行測定，之后完成血糖測定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別動態(tài)測定觀察組合對照組在血漿D-D和血糖水平指標(biāo)方面的差異，分析其臨床參考價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

創(chuàng)傷患者和健康者的血漿D-D指標(biāo)和血糖值在數(shù)據(jù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著創(chuàng)傷程度的增加，各項(xiàng)指標(biāo)也同步增加。見表1。

表1 創(chuàng)傷患者和健康者的血漿D-D指標(biāo)平均比較(±s)

表1 創(chuàng)傷患者和健康者的血漿D-D指標(biāo)平均比較(±s)

嚴(yán)重創(chuàng)傷(n=9)重創(chuàng)傷(n=16)輕度創(chuàng)傷(n=20)對照健康者(n=45)F值P值患者類型1238.4±108.5 947.1±82.8 630.4±50.1 181.5±22.1 3.892＜0.001 15.0±2.2 10.3±1.7 6.9±1.1 5.9±0.8 3.771＜0.001血漿D-D（μg/L） 血糖值（mmol/L）

3 討論

骨創(chuàng)傷以外界暴力傷害、患者惡性疾病引起。當(dāng)前大多數(shù)的骨外傷以腦出血、骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷為主，在這些疾病中患者通常會出現(xiàn)大規(guī)模失血或是休克癥狀，且大多數(shù)患者會伴有不同程度的軟組織損傷情況。此類患者如果不在短時間內(nèi)得到快速控制，產(chǎn)生生命風(fēng)險的可能性比較高。特別是對于某些創(chuàng)傷出血量較大，且體溫升高明顯的患者提示可能已經(jīng)出現(xiàn)感染現(xiàn)象，需要快速控制病情。骨創(chuàng)傷會伴隨軟組織損傷，產(chǎn)生不同程度的出血現(xiàn)象，如果機(jī)體出現(xiàn)異常后，機(jī)體血漿中的D-D水平也會產(chǎn)生改變，血液高凝狀態(tài)引起纖維蛋白溶解能力上升，在纖溶酶原的作用下轉(zhuǎn)化為纖溶，F(xiàn)IB等指標(biāo)也會增加。此類指標(biāo)增加都表示患者機(jī)體中可能出現(xiàn)血液流變學(xué)異常情況。

相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷會引起患者組織凝血活酶的釋放，血液內(nèi)的凝血因子被激活而處于高凝血狀態(tài)，在數(shù)小時后血液也會轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)。如果是創(chuàng)傷程度非常嚴(yán)重的患者，那么在血管內(nèi)皮受損之后還會釋放出纖維蛋白凝血酶原激活物，出現(xiàn)凝血功能紊亂的現(xiàn)象。

從該次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，創(chuàng)傷患者和健康者的血漿D-D指標(biāo)和血糖值在數(shù)據(jù)上具有明顯差異，且隨著創(chuàng)傷程度的增加，各項(xiàng)指標(biāo)也同步增加，說明這些嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在凝血功能上存在較大程度的紊亂。換言之，當(dāng)血漿中的D-D水平增高幅度越大，則說明機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的程度越大，可以有效地展現(xiàn)出患者的病情輕重程度。D-D指標(biāo)的檢測最有重要的臨床意義，可以直接排除患者是否具有血栓性疾病，也可以用于患者血管損傷程度的初步評估工作。該研究中患者的D-D水平隨著創(chuàng)傷程度的加重而不斷升高，與相關(guān)研究結(jié)果保持一致，可以視患者病情程度展開臨床治療措施。

此外骨損傷患者的嚴(yán)重程度和血糖含量之間也存在著密切聯(lián)系，例如患者出現(xiàn)重度損傷時因?yàn)榇竽X的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖增加，大腦中樞為了進(jìn)一步維持血糖平衡，對胰島素分泌素增加，患者體內(nèi)的胰島素和胰高血糖素比例失調(diào)后，導(dǎo)致創(chuàng)傷后的高血糖、高胰島素血癥現(xiàn)象。部分嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在缺血缺氧狀態(tài)維持較長時間后，腦細(xì)胞內(nèi)的呼吸鏈電子傳遞也會產(chǎn)生紊亂現(xiàn)象，引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，腦細(xì)胞和其他組織損害程度更加劇烈。相關(guān)研究結(jié)果也表明，創(chuàng)傷患者在早期表現(xiàn)出的血糖增加現(xiàn)象也會影響到患者的預(yù)后和恢復(fù)[1]。

另外高血糖會通過受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致高凝狀態(tài)，引起血小板聚集和血栓形成。特別是當(dāng)血漿D-D顯著增加時，高血糖引起的凝血系統(tǒng)改變還會讓骨創(chuàng)傷程度病情加劇。總體來看，患者在輕度損傷時血糖變化幅度并不會非常顯著，但是在重度損傷時的血糖會明顯增加。入院的高血糖患者在病死率、住院時間上也會比一般患者更加明顯。

這提示早期血糖增加可以作為反映出機(jī)體損傷程度的重要指標(biāo)。當(dāng)患者血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致出現(xiàn)微血栓后，機(jī)體的纖溶系統(tǒng)活性也會進(jìn)一步加強(qiáng)，血漿D-D也會再次升高。

例如在楊映雄[2]的研究中，將患者劃分為輕傷組、重傷組和嚴(yán)重傷組，患者在第3天的血漿D-D水平分別為（621.6±143.9）、（1 021.8±219.6）、（1 563.5±339.7）μg/mL。而該次研究中，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的血漿D-D水平為（1 238.4±108.5）μg/mL，重創(chuàng)傷患者為（947.1±82.8）μg/L，輕度創(chuàng)傷患者為（630.4±50.1）μg/L。不同研究的數(shù)據(jù)結(jié)果非常接近，說明血漿D-D可以用于骨創(chuàng)傷患者術(shù)前血栓傾向的篩查，也可以被用于骨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判定。在田廣等人[3]的研究當(dāng)中，也分析了創(chuàng)傷患者血漿D-D、纖維蛋白原與骨折部位的關(guān)系，結(jié)果表明觀察組的血漿D-D水平為（3.28±1.62）ng/L，大于對照組的（0.34±0.12）ng/L。鄭雅賓等人[4]的研究中，回歸分析結(jié)果也現(xiàn)實(shí)在血漿D-D的數(shù)據(jù)方面，觀察組的(5.37±2.14)ng/L與對照組的(2.34±0.66)ng/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在早期骨外傷乃至術(shù)后靜脈血栓疾病的預(yù)測方面，相關(guān)指標(biāo)可以作為創(chuàng)傷后的重要判斷依據(jù)。

從這一方面來看，創(chuàng)傷后出現(xiàn)的持續(xù)血糖升高風(fēng)險巨大，特別是會引發(fā)患者出現(xiàn)不同類型的感染和并發(fā)癥，例如多器官功能不全綜合征等，此類病情程度的患者病死率非常高。故而需要將血糖控制在合理范圍，避免創(chuàng)傷患者出現(xiàn)的高血糖和感染之間存在聯(lián)系情況。對于骨創(chuàng)傷患者需要早期觀察各項(xiàng)生命體征并監(jiān)測其血糖值，積極處理原發(fā)病灶，解除應(yīng)激因素產(chǎn)生的不利影響，讓機(jī)體血糖在應(yīng)激激素下降至正常水平前就能恢復(fù)合理范圍。高血糖狀態(tài)下，機(jī)體的糖代謝力也出現(xiàn)明顯障礙，無法維持機(jī)體的基礎(chǔ)能量消耗，此時可以根據(jù)患者的代謝需求給予一定的能量支持。如果患者創(chuàng)傷程度較重，那么機(jī)體對能量的需求也會同時增加，可以根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整規(guī)劃，對于一些可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可通過進(jìn)食直接提供營養(yǎng)支持。對于某些無法自主進(jìn)食或嚴(yán)格禁食的患者，多采用腸外營養(yǎng)支持的方式，但需要注意營養(yǎng)液中葡萄糖的含量和輸入速度，避免人為加重高血糖引發(fā)代謝性酸中毒?？傮w來看，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)的持續(xù)高血糖狀態(tài)，對某些具有糖尿病或胰島素抵抗者來說具有更高的風(fēng)險，在進(jìn)行患者管理的過程中，應(yīng)該避免應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)，防止因高血糖所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[5]。當(dāng)前胰島素強(qiáng)化治療是被公認(rèn)的有效控制應(yīng)激性高血糖的治療方法，主要通過胰島素在脂肪和蛋白質(zhì)代謝中的介導(dǎo)作用發(fā)揮效果[6-7]。另外有部分新的治療方案仍然處于研究試驗(yàn)階段，并同時避免患者出現(xiàn)血糖過低的現(xiàn)象，防止患者病情進(jìn)一步加重。血糖控制的意義在于促進(jìn)嚴(yán)重骨創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)，一方面保障機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)和愈合，另一方面維持生命活動所需的能量需求，減少持續(xù)高血糖出現(xiàn)的營養(yǎng)供給不足或感染現(xiàn)象，患者的治愈率、生存率等也會因此而得到改善[8-10]。

綜上所述，患者出現(xiàn)骨創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)會影響到血漿D-D和血糖水平指標(biāo)，可以將其判定為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的參考依據(jù)，從而確定患者實(shí)際情況，作出預(yù)后治療判斷。