劉一林

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院腦外科，江蘇泰州 225500

硬膜下血腫是一種顱內(nèi)血腫發(fā)生率較高的疾病，是指硬腦膜下腔內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血血液積聚，一般按傷后血腫發(fā)生時(shí)間，分為急性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫及慢性硬膜下血腫3種類(lèi)型，其中急性硬膜下血腫發(fā)生時(shí)間為傷后3 d內(nèi)，亞急性硬膜下血腫發(fā)生時(shí)間為傷后3 d～3周內(nèi)，而慢性硬膜下血腫發(fā)生時(shí)間為傷后3周以上[1-3]。該文主要研究慢性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫是以頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓升高及意識(shí)障礙等為臨床表現(xiàn)，其是指患者傷后3周外在硬腦膜下腔發(fā)生顱內(nèi)出血，待血腫逐漸增大，則會(huì)引起占位效應(yīng)，擠壓腦室與腦干，由于其病程較慢，早期難以發(fā)現(xiàn)[4]。部分慢性硬膜下血腫患者還伴隨淡漠、癡呆及智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)患者可能伴隨失語(yǔ)及偏癱等局源性腦癥狀[5]。作為一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，臨床多使用鉆孔引流術(shù)治療癥狀性慢性硬膜下血腫，但受術(shù)后引流并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率高等因素限制，臨床診治效果受到一定影響[6]。該文觀察對(duì)象主要來(lái)自該院2017年1月—2020年4月收治的80例癥狀性慢性硬膜下血腫患者，探究骨膜下引流的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的80例癥狀性慢性硬膜下血腫患者選為觀察對(duì)象，按單雙號(hào)法與不同引流方法分為兩組，行硬膜下引流的一組為對(duì)照組（40例），行骨膜下引流的另一組為觀察組（40例）。對(duì)照組（n=40）:男25例，女15例；年齡59～84歲，平均年齡（68.9±2.3）歲；血腫體積（88.7±27.6）mL；按血腫位置分，單側(cè)血腫24例、雙側(cè)血腫16例。觀察組（n=40）:男22例，女18例；年齡55～86歲，平均年齡（69.6±2.2）歲；血腫體積（84.9±26.6）mL；按血腫位置分，單側(cè)血腫23例、雙側(cè)血腫17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性?；颊呔栽竻⑴c該次研究，且已認(rèn)真簽署知情同意書(shū)，該研究進(jìn)行于醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)顱腦CT檢查確診為癥狀性硬膜下血腫；患者雖存在不同程度記憶力下降，但意識(shí)均較為清楚；患者均伴隨嘔吐、惡心、乏力及反應(yīng)遲鈍等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有終末期疾病、難以接受全麻手術(shù)及妊娠期患者；存在既往癥狀性慢性硬膜下血腫手術(shù)史患者。

1.2 方法

兩組患者均接受頭部CT檢查，取患者仰臥位，頭皮主要選取遠(yuǎn)離功能區(qū)、血腫最厚層面，待常規(guī)消毒后，用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，當(dāng)達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果后，行長(zhǎng)約4～5 cm的頭皮直切口，撐開(kāi)頭皮，將局部顱骨暴露出來(lái)，對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，使骨孔直徑大小為1 cm左右，以“十”字形將患者硬腦膜與血腫腔外包膜切開(kāi)，將患者硬膜下陳舊性不凝血緩慢放出。隨后用無(wú)菌生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，待沖洗液呈清亮即止。

對(duì)照組患者行硬膜下引流，在硬膜下腔內(nèi)置入多側(cè)孔的細(xì)硅膠引流管，當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，將引流管頭端放置在血腫腔最低點(diǎn)，于后皮下潛行，并與頭皮處固定，待完成手術(shù)切口的逐層縫合后，使用無(wú)菌敷料包扎。

觀察組患者行骨膜下引流，在硅膠引流近頭端1 cm長(zhǎng)度內(nèi)剪出多個(gè)側(cè)孔，并將其置于患者骨孔原顱骨外板位置，于皮下潛行，隨后進(jìn)行有效固定。各側(cè)孔應(yīng)均勻分布與于引流管四周，待完成手術(shù)切口的逐層縫合后，同樣使用無(wú)菌敷料包扎。

兩組患者均在血腫腔內(nèi)，排出腔內(nèi)氣體，并給予持續(xù)引流。術(shù)后持續(xù)觀察引流管顏色變化與通暢情況，48 h后將引流管拔除，并進(jìn)行頭部CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、引流時(shí)間等術(shù)中指標(biāo)，對(duì)比兩組患者住院時(shí)間；跟蹤隨訪(fǎng)患者3個(gè)月，囑咐患者定期復(fù)查，同時(shí)詳細(xì)記錄患者發(fā)生肺部感染、切口感染等并發(fā)癥與病情復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間

觀察組患者操作時(shí)間（19.2±2.5）min、引流時(shí)間（4.2±0.7）min及住院時(shí)間（7.6±1.7）min，均少與對(duì)照組（t=3.524、5.756、7.485，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者操作時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者操作時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值組別26.1±3.6 19.2±2.5 3.524＜0.05操作時(shí)間（min）5.8±0.9 4.2±0.7 5.756＜0.05 9.2±1.6 7.6±1.7 7.485＜0.05引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組10（25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.425，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 血腫復(fù)發(fā)率

觀察組40例患者中病情復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率5.0%，低于對(duì)照組的8例，復(fù)發(fā)率20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討論

臨床治療慢性硬膜下血腫多采用手術(shù)治療手段，對(duì)改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量具有重要意義[7]。常用的手術(shù)治療方式為鉆孔硬膜下沖洗、置管及持續(xù)引流。硬腦膜內(nèi)表面與蛛網(wǎng)膜相連是通過(guò)硬腦膜邊界細(xì)胞，當(dāng)患者在輕微外力作用于頭部時(shí)，患者頭部硬膜下會(huì)發(fā)生少量出血，待血腫將硬膜下腔隙機(jī)械性撐開(kāi)后，血腫周緣則會(huì)被硬腦膜邊界細(xì)胞所包繞，受其自身所特有的類(lèi)成纖維細(xì)胞與分布均勻趨化特征影響，易構(gòu)成血腫腔膜[8-9]。硬腦膜邊界細(xì)胞不僅可以產(chǎn)生堿性成纖維細(xì)胞因子，還能產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，隨這兩種因子生長(zhǎng)，新生毛細(xì)血管也隨之生長(zhǎng)，從而形成血腫腔膜內(nèi)側(cè)面[10]。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)發(fā)生異常情況時(shí)，當(dāng)其發(fā)生不連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，則易增加血腫腔內(nèi)側(cè)膜出血風(fēng)險(xiǎn)，促使血腫體積不斷增大，引發(fā)壓迫效應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[11-12]。

臨床以手術(shù)手段治療慢性硬膜下血腫是以消除患者硬膜下間隙，使腦組織表面與硬腦膜臟層內(nèi)表面足夠貼合，從而恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，提升臨床療效為治療目標(biāo)的[13]。術(shù)后給予硬膜下引流，由于難以忽略引流管自身體積，會(huì)影響受壓腦組織膨復(fù)回位，不僅術(shù)中置管時(shí)會(huì)損傷蛛網(wǎng)膜，術(shù)后拔除時(shí)，會(huì)造成蛛網(wǎng)膜的二次損傷，同時(shí)，還因引流量過(guò)多，引發(fā)繼發(fā)性硬膜下積液等并發(fā)癥，病情危急，且未接受到及時(shí)診治時(shí)，甚至危及患者生命。

該文觀察組術(shù)后所應(yīng)用的骨膜下引流術(shù)，在置管過(guò)程與拔管時(shí)，不會(huì)引起患者血腫腔膜、大腦皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜腔膜損傷情況，且手術(shù)侵入性不高，即便給予持續(xù)性引流，也不會(huì)刺激蛛網(wǎng)膜，同時(shí)，對(duì)腦組織復(fù)位不存在阻礙作用。觀察組患者術(shù)中操作時(shí)間（19.2±2.5）min、引流時(shí)間（4.2±0.7）d及住院時(shí)間（7.6±1.7）d，均少與對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3（7.5%），低于對(duì)照組10（25.0%）（P＜0.05）。觀察組40例患者中病情復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率5.0%，低于對(duì)照組的8例，復(fù)發(fā)率20.0%（P＜0.05）。這與譚鈞城[14]的研究結(jié)果“86例觀察組患者中發(fā)生肺部感染11例、切口感染3例、硬膜下積液7例，明顯低于對(duì)照組的16例、5例、9例；觀察組血腫復(fù)發(fā)患者2例（2.3%），明顯低于對(duì)照組的9例(8.1%)（P＜0.05）”相符合。

綜上所述，癥狀性慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后給予骨膜下持續(xù)性引流，由于侵入方式較小，對(duì)患者來(lái)說(shuō)安全性較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，具有一定臨床推廣意義。