尹卓偉

江陰市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇江陰 214400

譫妄是ICU常見急性神經(jīng)功能障礙綜合征，ICU患者譫妄發(fā)生率在20%～80%，尤其是機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率較高。譫妄可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高、醫(yī)療費(fèi)用增加，引起不良預(yù)后。對(duì)于譫妄，早期的評(píng)估、發(fā)現(xiàn)，早期診斷及治療可減少并發(fā)癥，提高患者生存率和生活質(zhì)量。目前對(duì)于譫妄預(yù)測(cè)，存在多種預(yù)測(cè)模型，其中譫妄早期預(yù)測(cè)模型（E-PRE-DELIRIC）是荷蘭學(xué)者Wassenaar對(duì)于ICU成年患者構(gòu)建的早期譫妄預(yù)測(cè)模型，目前的跨國，多中心大樣本研究證實(shí)其準(zhǔn)確率、特異性較高，能夠在患者入ICU時(shí)即進(jìn)行評(píng)估[1]。eCASH方案是2016年由Vicent JL提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念，強(qiáng)調(diào)早期（early）、舒適（comfort），以鎮(zhèn)痛（analgesia）為基礎(chǔ)，最小劑量使用鎮(zhèn)靜藥物（minimal sedation）,充分的人文關(guān)懷（maximal humane care）。該文方便選取了該院2018年1—10月ICU收治的危重癥患者995例，設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要是探討對(duì)于E-PRE-DELIRIC模型預(yù)測(cè)的譫妄高危險(xiǎn)組的患者237例，采用eCASH方案是否能減少患者譫妄發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院ICU收治的危重癥患者995例，對(duì)于預(yù)期ICU入住時(shí)間＞48 h的患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)、不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者24 h內(nèi)采用e-PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)>0.3的患者237例隨機(jī)進(jìn)行分組，分為對(duì)照組118例和實(shí)驗(yàn)組119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，患者或被授權(quán)人同意參加該次研究；經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU即發(fā)生譫妄；昏迷無法完成譫妄評(píng)估者；有嚴(yán)重的聽覺或視覺障礙；嚴(yán)重弱智患者或者失語癥。24 h后每日患者常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估，采用CAM-ICU量表，E-PRE-DELIRIC模型計(jì)算機(jī)CAM-ICU量表評(píng)分均由醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 譫妄預(yù)測(cè)及評(píng)估方法

①E-PRE-DELIRIC模型。由年齡、認(rèn)知障礙史和酗酒史、入住類別（手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物治療、神經(jīng)科患者）、是否呼吸衰竭、入ICU時(shí)平均動(dòng)脈壓、是否使用皮質(zhì)醇類藥物、尿素氮以及緊急入住情況9種風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分組成，根據(jù)模型中各因素的回歸系數(shù)及變量類型共同構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，代入模型公式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值。使用方法簡(jiǎn)單易行，只需將相應(yīng)的數(shù)據(jù)輸入Excel軟件即可得出風(fēng)險(xiǎn)值大小。②ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（confusionassessment method for intensive care unit，CAM-ICU）：該量表的評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；注意力障礙，采用數(shù)字法或圖片法測(cè)試注意力；意識(shí)水平的改變；思維紊亂。該量表被認(rèn)為是診斷ICU譫妄最合適的評(píng)估工具之一，具有快速、方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

1.3 eCASH方案的實(shí)施

1.3.1鎮(zhèn)痛 ①評(píng)估：每日對(duì)患者進(jìn)行BPS量表評(píng)分，以每項(xiàng)均1分為達(dá)成鎮(zhèn)痛目標(biāo)。②藥物選擇：對(duì)于非機(jī)械通氣患者，采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)于機(jī)械通氣患者，耐受性較好的也采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于難以耐受者采用從小劑量開始的阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3.2鎮(zhèn)靜 ①評(píng)估：每日進(jìn)行RASS量表評(píng)分，非機(jī)械通氣患者以0～1分為目標(biāo)進(jìn)行滴定式鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣者以RASS評(píng)分-2分為目標(biāo)進(jìn)行滴定式鎮(zhèn)靜。②藥物選擇：非機(jī)械通氣者以右美托咪定為首選，對(duì)于機(jī)械通氣患者，盡量減少苯二氮卓類藥物的使用，對(duì)于其他藥物效果欠佳的使用苯二氮卓類藥物的患者從小劑量開始，逐步加大劑量。

1.3.3 人文關(guān)懷 ①醫(yī)護(hù)人員操作：操作前評(píng)估患者狀態(tài)，做到事先對(duì)患者的告知，對(duì)于刺激性操作如換藥、抽血留樣、吸痰等，尤其注意告知，必要時(shí)操作前臨時(shí)增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，減少不適感。②睡眠：減少夜間操作次數(shù)，禁止喧嘩，調(diào)暗夜間房間內(nèi)的燈光，盡可能降低ICU內(nèi)的光及噪聲污染，做到操作相對(duì)集中，為患者睡眠創(chuàng)造條件。對(duì)于有意愿使用耳塞面罩的患者采用耳塞及面罩，適度采取音樂療法。③早期運(yùn)動(dòng)：對(duì)于不能早期運(yùn)動(dòng)的患者，由康復(fù)師進(jìn)行每日被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的可自主活動(dòng)的患者，進(jìn)行3次/d護(hù)士指導(dǎo)下的自主活動(dòng)。對(duì)于其中非插管患者進(jìn)行1次/d的協(xié)助患者下床坐輪椅。④家屬參與：對(duì)于譫妄高?；颊?，家屬日間進(jìn)行1次/d床旁探視，按患者需要進(jìn)行視頻探視。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的合理要求盡量滿足，并與患者保持耐心的溝通。

1.4 資料收集方法

E-PRE-DELIRIC是在患者入ICU后立即進(jìn)行，由研究者對(duì)4名ICU醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的考核培訓(xùn)，以保證評(píng)估者對(duì)評(píng)估條目理解的一致性，減少評(píng)估的主觀性和誤差。所有患者一般人口學(xué)及疾病相關(guān)資料均由研究者團(tuán)隊(duì)查閱病歷收集。研究者收集醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行1次/d的CAM-ICU評(píng)估結(jié)果的數(shù)據(jù)，其中任何一次為陽性即診斷發(fā)生譫妄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在年齡、性別、APACHEII評(píng)分、SOFA、機(jī)械通氣比例、ICU住院時(shí)間評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）

對(duì)比組(n=118)實(shí)驗(yàn)組(n=119)t值P值組別45.35±3.42 45.52±3.53 0.376 0.707平均年齡（歲）20.60±1.25 20.25±1.72 1.791 0.075 APACHE II評(píng)分（分）11.03±2.35 11.12±2.46 0.288 0.774 7.26±4.26 7.13±4.16 0.238 0.812 SOFA評(píng)分（分）ICU住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者一般對(duì)比（n）

2.2 譫妄發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生32例（26.89%），對(duì)照組譫妄發(fā)生46例（38.98%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者譫妄發(fā)生情況

3 討論

譫妄是常見并發(fā)癥。譫妄在ICU非機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率約20%～50%，ICU機(jī)械通氣患者發(fā)病率高達(dá)60%～80%，譫妄增加了危重患者的發(fā)病率和病死率，增加機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物的量，并長(zhǎng)期影響認(rèn)知功能。譫妄病因不是單因素的，往往與炎癥，基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，ICU譫妄的危險(xiǎn)因素包括疼痛、睡眠障礙、酒精和精神類藥品的戒斷、癡呆、感染、機(jī)械通氣、高齡，對(duì)血管加壓劑的需求、阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑的使用及代謝性酸中毒等[2]。在臨床工作中，ICU譫妄發(fā)生率通常被嚴(yán)重低估。相關(guān)研究[3]提出了篩查可以提高譫妄診斷率64%～75%，早期必要的干預(yù)可以減少譫妄的發(fā)生率及其持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥。胥利等[4]對(duì)186名ICU護(hù)士的問卷調(diào)查表明：護(hù)理人員對(duì)ICU譫妄知識(shí)的掌握情況堪憂，主觀選擇對(duì)ICU譫妄知識(shí)“十分清楚”及客觀考查表現(xiàn)優(yōu)良的受調(diào)查者不足10%，應(yīng)用性知識(shí)“診斷與監(jiān)測(cè)”及“處理”的掌握尤其不足。因此，ICU工作人員需要接受關(guān)于譫妄的知識(shí)普及和繼續(xù)教育。值得提到的是，在eCASH方案實(shí)施過程中，對(duì)ICU醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行了培訓(xùn)，并每日對(duì)患者的譫妄情況進(jìn)行了評(píng)估，讓醫(yī)護(hù)人員了解譫妄，提高了譫妄發(fā)生率，有利于早期發(fā)現(xiàn)和治療譫妄。譫妄一旦發(fā)生，目前的藥物治療效果尚未明確，包括奧氮平及氟哌啶醇等[5]，目前對(duì)于譫妄的藥物治療并沒有推薦方案。而對(duì)于右美托咪定，有研究表明其可使譫妄癥狀快速緩解，且不增加鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng),但也有研究提出爭(zhēng)議，預(yù)防性使用右美托咪定并不能減少術(shù)后譫妄。一項(xiàng)關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物血藥濃度的研究表明，勞拉西泮的血藥濃度升高與譫妄發(fā)生明顯相關(guān)，而右美托咪定的血藥濃度與譫妄的發(fā)生不相關(guān)，在機(jī)械通氣患者給予右美托咪定[1.5μg/(kg·h）]和安慰劑的對(duì)比研究中，右美托咪定并沒有明顯降低譫妄發(fā)生率[6]。因此目前對(duì)于譫妄的治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，并常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄評(píng)估。因此對(duì)譫妄的早期預(yù)警及干預(yù)是防治譫妄極其重要的方面。

目前尚未有單一指標(biāo)可以完全預(yù)測(cè)譫妄，目前提出的譫妄模型多達(dá)10余種，其中針對(duì)E-PRE-DELIRIC預(yù)測(cè)模型的多中心，大樣本研究表明[7]，其敏感性和特異性較高，國內(nèi)的研究也表明了其有效性，在跨國、多中心、大樣本的研究中，推薦將E-PRE-DELIRIC預(yù)測(cè)的高危組的界限界定為30%，以提高該預(yù)測(cè)模式的陽性率。eCASH方案是PAD方案的進(jìn)階版，主要是以患者和家屬為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜，早期充分鎮(zhèn)痛，最小的鎮(zhèn)靜藥物劑量和最大的人文關(guān)懷從而提高ICU患者的舒適度。eCASH方案的前提是有效及靈活的多模式的有效鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類藥物的使用，使用滴定式鎮(zhèn)靜以減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，定期進(jìn)行觀察調(diào)整，并盡量減少苯二氮卓類藥物的常規(guī)使用。在非藥物防治方面，干擾患者的睡眠與ICU譫妄明顯相關(guān)[8]，對(duì)患者睡眠的干擾是疾病、ICU環(huán)境、治療等多個(gè)方面決定的，該方案通過降低ICU夜間聲光污染，減少夜間操作次數(shù)，降低疼痛，改善了患者的睡眠情況。而因?yàn)樵簝?nèi)感染問題，尚不能按需進(jìn)行患者家屬床邊探視，這個(gè)問題在各個(gè)ICU廣泛存在，且短期難以解決，因此，實(shí)施的方案是每日床旁探視和按需視頻探視結(jié)合模式，一定程度上緩解了患者的焦慮情緒。設(shè)計(jì)該實(shí)驗(yàn)，主要是觀察對(duì)于預(yù)估的高風(fēng)險(xiǎn)譫妄患者采用eCASH方案能否降低其譫妄發(fā)生率，從而強(qiáng)化譫妄高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理方案。該結(jié)果證實(shí)了猜想。

在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行中，發(fā)現(xiàn)了對(duì)于需要某些機(jī)械通氣患者，淺鎮(zhèn)靜難以達(dá)到治療效果。這個(gè)問題廣泛存在于PAD指南實(shí)施后，甚至增加了意外拔管率及再插管率,對(duì)于機(jī)械通氣患者，深鎮(zhèn)靜使用率仍然很高。eCASH方案中的滴定式鎮(zhèn)靜并不意味著一味的淺鎮(zhèn)靜，而應(yīng)該是在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，最小化使用鎮(zhèn)靜，使患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度，避免過多地使用深鎮(zhèn)靜。有研究表明[9]，對(duì)比間斷苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物的ICU患者，持續(xù)使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物的ICU患者譫妄的發(fā)生率明顯升高，且減少嗎啡類藥物的應(yīng)用也可以減少譫妄的發(fā)生。對(duì)于機(jī)械通氣患者，在允許情況下，每日評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括每日喚醒實(shí)驗(yàn)及每日呼吸實(shí)驗(yàn)，間斷使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，并避免長(zhǎng)時(shí)間過度鎮(zhèn)靜，減少嗎啡的應(yīng)用。郭梅萍等[10]學(xué)者分析了eCASH方案對(duì)ICU患者譫妄的影響，其選取2018年9月—2019年9月期間的100例ICU重癥監(jiān)護(hù)患者，分為兩組，分別予以常規(guī)護(hù)理與eCASH方案，結(jié)果顯示：eCASH方案組患者的護(hù)理后3 d、1周譫妄發(fā)生率2.0%、4.0%，低于常規(guī)組的12%、14%，此研究結(jié)果與該研究實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率26.89%低于對(duì)照組38.98%的結(jié)果相近。

該實(shí)驗(yàn)的不足主要是樣本量不大，為單中心的實(shí)驗(yàn)，且缺少對(duì)其預(yù)后的研究，因此，在今后的研究中，還會(huì)繼續(xù)關(guān)注譫妄的治療，提高樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，尤其是應(yīng)當(dāng)關(guān)注對(duì)ICU高風(fēng)險(xiǎn)譫妄患者發(fā)生譫妄后預(yù)后的影響。

eCASH方案建立在對(duì)疼痛、鎮(zhèn)靜、睡眠等的一系列評(píng)估上，實(shí)施eCASH方案帶來的是ICU工作人員工作量的巨量增加。目前，國內(nèi)ICU雖高速發(fā)展，但仍然廣泛存在人員不足的問題。通過實(shí)驗(yàn)，證實(shí)eCASH方案對(duì)E-PRE-DIRCIDT預(yù)估的譫妄高風(fēng)險(xiǎn)ICU患者能降低其譫妄發(fā)生率，eCASH方案可優(yōu)化譫妄高風(fēng)險(xiǎn)ICU患者的治療方案，值得在ICU中推廣應(yīng)用。