陳建鋒，袁靜，錢(qián)建青

常熟市中醫(yī)院新生兒科，江蘇常熟 215500

新生兒呼吸衰竭是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)的危重癥，嚴(yán)重影響患兒的生存率及生活質(zhì)量。許多重癥新生兒需要有創(chuàng)呼吸支持甚至體外膜肺氧合維持心肺循環(huán)，提高生存率。隨著新生兒心肺功能提高，及早進(jìn)行撤機(jī)是防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、感染等不良反應(yīng)的預(yù)防措施。但仍有部分患兒脫離有創(chuàng)呼吸支持后需要采用無(wú)創(chuàng)呼吸輔助安全過(guò)渡[1]。雙水平正壓通氣（BiPAP）相對(duì)于持續(xù)呼吸道正壓通氣（nCPAP），能夠有效減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停及心動(dòng)減緩[2]，但對(duì)于兩種無(wú)創(chuàng)輔助通氣模式的臨床應(yīng)用和住院費(fèi)用方面報(bào)道較少。該次將該醫(yī)院在2015年7月—2019年12月期間收治的呼吸衰竭患兒47例作為研究對(duì)象，針對(duì)兩種撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)輔助呼吸模式的臨床及經(jīng)濟(jì)進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照方式，隨機(jī)選取該院新生兒科需有創(chuàng)呼吸支持的新生兒，共47例。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)將新生兒分為BiPAP組（22例）和nCPAP組（25例），入組患兒均經(jīng)家屬知曉，并簽訂知情研究同意書(shū)，該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院新生兒科首次診斷；②符合《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③后續(xù)治療均在該院，出院后1月能隨訪(fǎng)復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難在該院治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；②自動(dòng)放棄治療；③急需外科手術(shù)治療的先天性畸形，如膈疝、氣管食管瘺。

1.2 方法

有創(chuàng)呼吸機(jī)模式：呼吸機(jī)（英國(guó)SLE5000），初始參數(shù)：吸氣峰壓(PIP)：18～25 cmH2O，呼吸末正壓(PEEP)=4～6 cmH2O，吸氣時(shí)間（Ti）：0.3～0.4 s，吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）:0.30～0.60，呼吸頻率(RR)：40～60次/min。若患兒合并張力性氣胸或雙側(cè)氣胸需胸腔閉式引流并予高頻振蕩通氣（HFOV），呼吸機(jī)（英國(guó)SLE5000），初始參數(shù)：MAP：10～15 cmH2O，振幅：25～35 cmH2O，頻率：10～15 Hz，F(xiàn)iO2：0.50～0.80，撤機(jī)指征：FiO2≤0.30,MAP≤8 cmH2O。

BiPAP模式(菲萍新生兒及小兒呼吸機(jī)，型號(hào)FABIAN)設(shè)定及調(diào)節(jié)：初始參數(shù)：PIP：8～10 cmH2O，PEEP：4～6 cmH2O，Ti：0.35～0.50 s，F(xiàn)iO2:0.30～0.45，流量（Flow）：8～10L/min，RR：20～30次/min。停BiPAP指標(biāo)：PIP：8cmH2O，PEEP=4 cmH2O，F(xiàn)iO2=0.3，RR=20次/min，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2＞92%。

nCPAP模式(菲萍新生兒及小兒呼吸機(jī)，型號(hào)：FABIAN)設(shè)定及調(diào)節(jié)：初始參數(shù)：PEEP：5～6 cmH2O，F(xiàn)iO2:0.30～0.45。停nPAP指標(biāo)：PEEP=3 cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.25，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2＞92%。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組一般資料：①性別、胎齡、出生體重、是否小于胎齡兒、出生窒息情況、生產(chǎn)方式（剖/順），是否多胎、胎膜早破、母妊娠期糖尿病、妊高癥、產(chǎn)前使用激素、使用固爾蘇、孕母年齡及新生兒呼吸窘迫綜合征胸片（NRDS）Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

比較兩組預(yù)后及費(fèi)用：兩組使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院天數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率[包括支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腦室內(nèi)出血（IVH）、新生兒視網(wǎng)膜?。≧OP）]、恢復(fù)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院總費(fèi)用（不包括固爾蘇)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料、不良反應(yīng)發(fā)生率

共收錄47例患兒，根據(jù)隨機(jī)法，22例入BiPAP組，25例入nCPAP組。比較入選患兒的性別、胎齡、出生體重、是否小于胎齡兒、出生窒息情況、生產(chǎn)方式（剖/順），是否多胎、胎膜早破、母妊娠期糖尿病、妊高癥、產(chǎn)前使用激素、使用固爾蘇、孕母年齡及NRDSⅢ～Ⅳ級(jí)、上機(jī)前氣胸等方面數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。入組47例患兒中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較

比較兩組使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院總費(fèi)用（不包括固爾蘇)。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)出生體重時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但BiPAP組在恢復(fù)全腸道營(yíng)養(yǎng)短于nCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院總費(fèi)用（不包括固爾蘇)BiPAP組少于nCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 BiPAP組和nCPAP組一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1 BiPAP組和nCPAP組一般資料比較(±s)

續(xù)表1 BiPAP組和nCPAP組一般資料比較(±s)

出生體重（g）孕母年齡（歲）有創(chuàng)呼吸時(shí)間（h）項(xiàng)目2 617.30±730.72 27.60±4.80 66.50±3.30 BiPAP（n=22）2 314.00±820.19 27.56±5.40 64.67±3.24 nCPAP（n=25）1.330 0.026 1.915 0.190 0.978 0.061 t值 P值

表2 兩組預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較（±s）

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間（h）總氧療時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）恢復(fù)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（d）恢復(fù)出生體重時(shí)間（d）總住院費(fèi)用(元）項(xiàng)目48.50±5.40 6.70±1.33 12.01±2.30 8.30±1.12 10.70±3.21 13 765.80±125.36 BiPAP（n=22）47.04±5.36 6.02±1.24 13.03±2.15 11.02±2.20 10.50±3.12 17 856.50±146.35 nCPAP（n=25）0.928 1.813 1.570 5.228 0.216 102.176 0.358 0.076 0.123＜0.001 0.829＜0.001 t值 P值

3 討論

新生兒呼吸衰竭是新生兒最常見(jiàn)的危重癥之一，發(fā)病率較高，早產(chǎn)兒呼吸衰竭的發(fā)病率更高，急性發(fā)作極易引起缺氧而出現(xiàn)死亡，也是將來(lái)發(fā)展成兒童慢性肺疾病的主要原因，給社會(huì)及家庭造成負(fù)擔(dān)。危急重癥者臨床上采取氣管插管、連接機(jī)械輔助通氣，提高存活率。但此類(lèi)有創(chuàng)性操作也可造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、聲門(mén)的狹窄、支氣管發(fā)育不良、呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺損傷等問(wèn)題，影響臨床療效。無(wú)創(chuàng)輔助通氣創(chuàng)傷小，且安全性高，是過(guò)渡狀態(tài)及防止再插管的理想模式。該文涉及指標(biāo)資料內(nèi)容中，BiPAP組不良反應(yīng)情況（NEC 0.00%、IVH 0.00%、ROP 0.00、BPD 4.55%）和nCPAP組不良反應(yīng)情況（NEC 4.00%、IVH 0.00%、ROP 8.00%、BPD 0.00%）比較結(jié)果相近（P>0.05），BiPAP組有創(chuàng)呼吸時(shí)間、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)出生體重時(shí)間（66.50±3.30）h、（48.50±5.40）h、（6.70±1.33）d、（12.01±2.30）d、（10.70±3.21）d和nCPAP組 （64.67±3.24）h、（47.04±5.36）h、（6.02±1.24）d、（13.03±2.15）d、（10.50±3.12）d比較，結(jié)果相近（P>0.05），BiPAP組恢復(fù)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（8.30±1.12）d短于nCPAP組（11.02±2.20）d，BiPAP組住院費(fèi)用（13 765.80±125.36）元少于nCPAP組（17 856.50±146.35）元?？琢顒P等[10]相關(guān)研究報(bào)告體現(xiàn)出，DuoPAP組住院時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間（27.36±17.31）d、（10.02±2.88）d和nCPAP組 （27.87±15.14）d、（10.45±2.59）d對(duì)比結(jié)果相近（P>0.05）。和該文研究結(jié)果具有一定相似之處，表示該文研究結(jié)果具有可靠性。在中度新生兒呼吸窘迫綜合征的28～34周早產(chǎn)兒中，有創(chuàng)呼吸支持、氧療時(shí)間及住院時(shí)間方面，Bi-PAP組也優(yōu)于nCPAP。兩組不良反應(yīng)壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血、新生兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率相近（P>0.05）,考慮與在治療過(guò)程中使用氧療支持規(guī)范有關(guān)。BPD的產(chǎn)生考慮與出生后1周內(nèi)使用有創(chuàng)呼吸支持及再插管有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致肺巨噬細(xì)胞增生，前炎癥細(xì)胞因子釋放，早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸可降低患兒BPD發(fā)生率。但該研究入組的患兒均需在出生后早期使用有創(chuàng)通氣?？紤]住院總費(fèi)用產(chǎn)生差異可能與nCPAP組使用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。但關(guān)于費(fèi)用及恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，可能與BiPAP呼吸模式更接近于患兒生理狀態(tài)，降低胸、腹運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性有關(guān)。

綜上所述，就兩種撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)輔助呼吸模式的臨床及經(jīng)濟(jì)進(jìn)行比較。相比于nCPAP，撤機(jī)后使用BiPAP通氣模式，更利于患兒恢復(fù)，節(jié)省住院費(fèi)用，進(jìn)一步研究仍需擴(kuò)大樣本量研究。