陳艷洋 曾 鶯 李偉元

(廣東省佛山市中醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528000)

抽動(dòng)障礙是兒童常見的神經(jīng)精神障礙，臨床主要以軀干、四肢、面部等肌肉不自主抽動(dòng)為主，常伴隨喉部發(fā)音異常[1]。兒童抽動(dòng)障礙的病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患兒的身心造成了嚴(yán)重影響[2]。西醫(yī)臨床一般使用氟哌啶醇、鹽酸硫必利等抗精神病類藥物進(jìn)行治療，但易出現(xiàn)嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，且患兒需要在家長(zhǎng)監(jiān)督下服藥，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥[3]。尋找不良反應(yīng)少、療效好的方法治療兒童抽動(dòng)障礙具有重要的臨床價(jià)值。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙與痰、風(fēng)、外邪侵襲等有關(guān)，將其歸于“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”“慢驚風(fēng)”等范疇，以熄風(fēng)平肝、止驚安神、潛陽(yáng)滋陰為治療原則[4-5]。研究表明，生物反饋治療對(duì)兒童抽動(dòng)障礙具有良好的臨床療效，且治療過程安全、無創(chuàng)[6]。2018-03—2019-03，我們采用兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療兒童抽動(dòng)障礙45例，并與常規(guī)西藥治療45例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)中醫(yī)證候、耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)評(píng)分、不良反應(yīng)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院兒科兒童抽動(dòng)障礙患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男30例，女15例；年齡5～13歲，平均年齡(9.21±1.67)歲；病程4～26個(gè)月，平均病程(11.54±2.36)個(gè)月。對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡6～13歲，平均年齡(9.01±1.45)歲；病程4～20個(gè)月，平均病程(11.98±2.59)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中肝亢風(fēng)動(dòng)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，主癥：撅嘴踢腿，頭、肩異常搖晃，擠眉眨眼，抽動(dòng)頻繁有力，不時(shí)喊叫，聲音高亢；次癥：精神倦怠，煩躁易怒、夜臥不安，納差；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。主癥必備，次癥2個(gè)及以上，輔以舌脈，即可確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)相關(guān)診斷，確診為兒童抽動(dòng)障礙；年齡<14周歲；近期未接受相關(guān)治療；依從性良好，能配合完成治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；臨床資料完整；患兒家屬簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物引起的抽動(dòng)障礙者；對(duì)本研究藥物過敏、對(duì)生物反饋治療不耐受者；合并兒童精神病、發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥者；合并腎、肝、心、腦等多器官功能障礙者；合并肝豆?fàn)詈瞬∽?、舞蹈癥、癲癇肌痙攣者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025477，規(guī)格：100 mg/片)，6～12歲，每次50 mg，每日2次；13～16歲，每次100 mg，每日2次。

1.3.2 治療組 予兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療。①兒制動(dòng)湯加減治療。藥物組成：柴胡、白芍、僵蠶、鉤藤、茯神、夏枯草各5 g，甘草3 g。隨癥加減：伴聳鼻者，加辛夷5 g；伴眨眼、瞇眼、翻白眼者，加石決明9 g；伴清咽樣聲、作干咳樣聲者，加桔梗5 g、厚樸3 g、竹茹3 g；伴聳肩、抖肩、甩手、搖頭、仰頭等動(dòng)作者，加伸筋草5 g、寬筋藤5 g、葛根9 g；伴嘆氣、胸悶不舒者，加大棗5 g、醋香附5 g、郁金5 g。每日1劑，加水浸泡約30 min，煎煮2次，取混合藥液約200 mL，早、晚溫服，每日2次，每次100 mL。②生物反饋治療：使用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的Infiniti-4000C生物反饋治療儀進(jìn)行治療。肌電連接：肌肉活動(dòng)弱、強(qiáng)和中間區(qū)域，前額中央?yún)^(qū)域的骨骼肌為代表；腦電連接：大腦中央?yún)^(qū)及兩側(cè)耳垂。利用生物反饋治療儀腦電-肌電生物反饋系統(tǒng)對(duì)患兒的肌電波及腦電波進(jìn)行采集，通過圖像實(shí)時(shí)顯示。采集患兒皮電、肌電、運(yùn)動(dòng)節(jié)律后，以肌電、感覺運(yùn)動(dòng)節(jié)律實(shí)時(shí)值為基礎(chǔ)，進(jìn)行反饋治療。前10 d，每日1次，確?；純菏煜ぶ委熯^程，并建立早期條件反射；后期維持每周2次。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[9]對(duì)患兒的主要癥狀(運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng))進(jìn)行評(píng)分，按照嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分0、2、4、6分；以納差、煩躁易怒、精神怠倦為次要癥狀，按照嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分0、1、2、3分。評(píng)分越高癥狀嚴(yán)重。②比較2組治療前后YGTSS評(píng)分變化情況。YGTSS評(píng)分[10]由發(fā)聲性抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、綜合性損傷等組成。發(fā)聲性抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)包括抽動(dòng)的干擾度、次數(shù)、復(fù)雜度、強(qiáng)度、頻度等5個(gè)方面，每個(gè)方面按照影響程度分別計(jì)0～5分，總分0～25分。綜合性損傷總分0～50分，10分為1個(gè)等級(jí)，0分為無綜合性損傷，50分為嚴(yán)重綜合性損傷。YGTSS評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重。③比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄并比較2組治療期間頭暈、嗜睡、嘔吐、惡心、口干等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。④比較2組復(fù)發(fā)率。隨訪1年，記錄并比較2組治療后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]評(píng)價(jià)臨床療效。臨床控制：中醫(yī)證候積分較治療前減少≥90%；顯效：45%≤中醫(yī)證候積分減少<90%；有效：18%≤中醫(yī)證候積分減少<45%；無效：中醫(yī)證候積分減少<18%，或中醫(yī)證候積分增加。中醫(yī)證候積分減少=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。以有效率+顯效率+臨床控制率為臨床治療總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后發(fā)聲抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、納差、煩躁易怒、精神怠倦等中醫(yī)證候評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后發(fā)聲抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、納差、煩躁易怒、精神怠倦等中醫(yī)證候評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后YGTSS評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后YGTSS評(píng)分比較 分，

由表3可見，2組治療后運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)、綜合性損傷評(píng)分及YGTSS總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)、綜合性損傷評(píng)分及YGTSS總分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

由表4可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 見表5。

表5 2組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

由表5可見，2組治療后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討 論

兒童抽動(dòng)障礙是臨床常見的發(fā)育性神經(jīng)精神疾病，患兒以發(fā)聲性抽動(dòng)和(或)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，多發(fā)于男性，發(fā)病年齡以5～10歲為主，10～12歲最為嚴(yán)重，常伴隨注意缺陷多動(dòng)障礙、情緒障礙及強(qiáng)迫障礙等異常行為[12]。現(xiàn)階段，兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)病原因仍處于研究中，臨床認(rèn)為該病是環(huán)境、壓力過大、精神創(chuàng)傷、自身免疫、遺傳等因素相互作用所致[13-14]。目前西醫(yī)常使用多巴胺受體阻滯劑、抗精神病藥物、α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑等藥物治療兒童抽動(dòng)障礙[15]。鹽酸硫必利作為多巴胺受體阻滯劑類藥物，能夠改善患兒發(fā)聲及運(yùn)動(dòng)功能的亢奮癥狀，是臨床治療兒童抽動(dòng)障礙的一線藥物，但其長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)惡心、嗜睡等不良反應(yīng)，且易降低患兒耐受性，停藥后復(fù)發(fā)率較高[16]。

中醫(yī)學(xué)并無兒童抽動(dòng)障礙的病名記載，根據(jù)臨床癥狀將其歸為“抽搐”、“慢驚風(fēng)”、“肝風(fēng)”等范疇[17]。古代醫(yī)家認(rèn)為，該病病因有先天、后天之分，產(chǎn)傷、窒息等先天因素使患兒稟賦不足，加之情志所傷、飲食不節(jié)、外感六淫等后天因素，導(dǎo)致患兒陰不足而陽(yáng)有余，陰陽(yáng)不平衡，陽(yáng)失制約，引起躁動(dòng)。該病病位以膽、腎、肝為主，并與脾、心緊密相關(guān)，因肝亢脾虛、風(fēng)痰內(nèi)擾而發(fā)病。小兒脾常不足，脾虛木亢，肝常有余，肝亢化風(fēng)夾痰上擾，使面部、四肢肌肉反復(fù)抽動(dòng)，清竅受痰蒙蔽，出現(xiàn)神志不清。小兒神氣不堅(jiān)，膽氣不足，故常受驚嚇。腎主水，心主火，陰陽(yáng)失衡使水火失濟(jì)，小兒心神不寧，而言為心聲，心不能言，故發(fā)聲抽動(dòng)。因此，中醫(yī)治療兒童抽動(dòng)障礙常從熄風(fēng)平肝、潛陽(yáng)滋陰、安神清心著手。生物反饋是兒童抽動(dòng)障礙的新型療法，使用儀器對(duì)患者神經(jīng)肌肉及自主神經(jīng)的活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，從而獲得聽覺及視覺信號(hào)，最終對(duì)患者的訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，改善患者行為[18]。

本研究所用兒制動(dòng)湯由柴胡、白芍、僵蠶、鉤藤、茯神、夏枯草、甘草組成，其中柴胡味辛、苦，性微寒，入膽、肝經(jīng)，有升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁、疏散退熱之功，有“疏肝解郁之良藥”之稱，善入肝經(jīng)而為之引經(jīng)；白芍味酸、苦，性微寒，入脾、肝經(jīng)，既可柔肝緩急，斂陰止汗，又能助心安神，善養(yǎng)心血，與柴胡相配，一疏一斂，透熱外出而不傷陰；僵蠶味辛、咸，性平，入胃、肺、肝經(jīng)，可祛痛止癢以止動(dòng)，祛風(fēng)通絡(luò)以止痙，有祛風(fēng)化痰、息風(fēng)散結(jié)的功效，與柴胡相配伍體現(xiàn)了疏肝理氣和平肝息風(fēng)配合的用藥特點(diǎn)；鉤藤味甘，性涼，入心、肝經(jīng)，有息風(fēng)定驚、清熱平肝之功，多用于驚癇抽搐、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；茯神味甘淡，性平，入脾、心經(jīng)，主驚癇，有安神定志的功效；夏枯草味辛、苦，性寒，入膽、肝經(jīng)，清肝瀉火；甘草味甘，性溫，入胃、脾、心經(jīng)，考慮到小兒脾常不足，且本方用藥偏寒涼，故以甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方有潛陽(yáng)熄風(fēng)、清熱平肝、安神清心的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[19-23]，柴胡的皂苷類及揮發(fā)油類成分能夠退熱、保肝；白芍能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、解痙的作用；僵蠶可以降低自主活動(dòng)，具有催眠、鎮(zhèn)靜作用；鉤藤能保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞，并有鎮(zhèn)靜的作用，鉤藤生物堿能對(duì)中樞多巴胺系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)；夏枯草具有保護(hù)肝臟的作用，其醇提物具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用。甘草具有神經(jīng)保護(hù)作用，其含有的甘草總皂苷、異甘草素及甘草多糖等成分能夠保護(hù)肝臟。生物反饋治療通過收集皮膚溫度、肌肉緊張度等信號(hào)和腦電波信號(hào)，并將電波活動(dòng)節(jié)律以容易理解的聽覺及視覺形式準(zhǔn)確地反饋給患兒，使其了解自身變化，幫助患兒對(duì)抗、糾正病態(tài)性條件聯(lián)系，掌握正確的操作性條件反射。本研究中治療組總有效率高于對(duì)照組，說明兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療兒童抽動(dòng)障礙臨床療效確切。

本研究中治療組治療后中醫(yī)證候積分、YGTSS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療能夠顯著改善患兒臨床癥狀，降低抽動(dòng)嚴(yán)重程度。分析原因?yàn)?，兒制?dòng)湯能夠健脾疏肝，息風(fēng)止痙，滋陰化痰，清心安神，緩解患兒脾虛肝亢、心神不交癥狀，使清竅不受痰蒙蔽，神志清楚，并減少抽動(dòng)行為問題。生物反饋治療通過抑制θ波，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)節(jié)律波，升高皮溫，降低皮電及肌電等方式進(jìn)行反饋訓(xùn)練，其中抑制θ波，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)節(jié)律波，能夠幫助患兒減少肌肉緊張度；皮溫生物反饋能夠改善機(jī)體的信息反饋，有利于調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能，升高皮溫能使患兒心態(tài)平靜、軀體放松，減少抽動(dòng)癥狀；降低皮電及肌電可以緩解緊張情緒，提高患兒放松能力，最終控制抽動(dòng)癥狀。此外，本研究治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療能減少不良反應(yīng)，這可能是因?yàn)閮褐苿?dòng)湯的中藥為天然成分，無顯著不良反應(yīng)，安全性相對(duì)較高。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，治療組治療后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療能降低少兒童抽動(dòng)障礙復(fù)發(fā)率。

綜上所述，兒制動(dòng)湯加減聯(lián)合生物反饋治療兒童抽動(dòng)障礙能夠降低患兒中醫(yī)證候評(píng)分，改善抽動(dòng)癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，療效顯著，安全性高。