朱莎莎，盧薇

（臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318015）

帕金森病是老年群體高發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病種，病情重、病程長，發(fā)病者處于運(yùn)動(dòng)能力與日常生活能力嚴(yán)重受損困境之中[1-3]。 以有效康復(fù)手段改善該類病例的平衡功能與運(yùn)動(dòng)功能， 對(duì)提升生活安全性與生活質(zhì)量水平極為重要， 但現(xiàn)行的藥物/腦深部電刺激等治療策略在解決帕金森病步態(tài)姿勢(shì)異常方面均見效度極低[4-6]。 肌力強(qiáng)化訓(xùn)練以及核心肌群控制性訓(xùn)練有助于帕金森者功能康復(fù)的推動(dòng)[7]，以節(jié)律性聽覺注意刺激促使帕金森患者以與其步頻及基線值等同的速度開展匹配康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，對(duì)其步速步幅及步頻的改善效果更好[8]。 肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺刺激是指將肌力訓(xùn)練與節(jié)律化聽覺刺激聯(lián)合應(yīng)用于帕金森患者的護(hù)理中，本研究將之進(jìn)行了臨床應(yīng)用觀察，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月—2019 年5 月收住于我院的帕金森患者90 例為研究樣本， 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]（2016 版）中所提及的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)性；年齡在60 歲以上；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分結(jié)果提示無認(rèn)知功能障礙， 理解研究方案并確?？勺裾辗桨竿瓿煽祻?fù)訓(xùn)練配合；生命指征平穩(wěn)，入組前未實(shí)施過其他形式康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性帕金森者，伴存嚴(yán)重意識(shí)精神障礙而無法有效配合康復(fù)訓(xùn)練者，并存有下肢腫瘤/劇痛/骨折等問題而無法開展康復(fù)訓(xùn)練者，并存有對(duì)步態(tài)形成影響的其他類神經(jīng)系統(tǒng)病種者，并存聽力障礙，并存腎心肝肺嚴(yán)重功能障礙者，并存其他影響康復(fù)訓(xùn)練開展的問題者。 男49 例，女46 例，年齡（70.24±6.25）歲，病程（4.81±1.24）年，MMSE 評(píng)分（28.49±1.77）分。 入住單號(hào)病室的45 例病例設(shè)為對(duì)照組，入住雙號(hào)病室的45 例病例設(shè)為觀察組，2 組帕金森患者在年齡、性別、病程與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Minimental State Examination，MMSE）評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 對(duì)照組入院后接受帕金森常規(guī)式綜合康復(fù)治療， 治療內(nèi)容包括： 牽張訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練，協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練與關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，上下肢功能訓(xùn)練與口面部肌肉訓(xùn)練，姿勢(shì)訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上， 加用肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激干預(yù)，具體實(shí)施方案如下。

1.2.1 強(qiáng)化式肌力訓(xùn)練干預(yù) 具體訓(xùn)練方式為：（1）軀干訓(xùn)練，包括軀干部的前屈側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)及后伸等相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容；（2）臀肌訓(xùn)練，俯臥位，下肢向下屈伸，左、右膝蓋交替進(jìn)行，并向上抬起下肢；（3）腰背肌訓(xùn)練，包括飛燕式訓(xùn)練，三點(diǎn)及五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練等；（4）腹肌訓(xùn)練， 包括仰臥屈膝抱胸訓(xùn)練、 仰臥位起坐訓(xùn)練、仰臥交替直腿抬高訓(xùn)練等。上述4 處訓(xùn)練交替實(shí)施， 每組訓(xùn)練5 min 后間歇休息1～2 min 后再實(shí)施下一組訓(xùn)練活動(dòng)， 每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)長為30 min，每日訓(xùn)練頻次為2 次，高難度動(dòng)作行強(qiáng)化式訓(xùn)練，每周訓(xùn)練次數(shù)控制于5～6 次，連續(xù)訓(xùn)練30 d。 住院期訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士每日床旁督導(dǎo)進(jìn)行，院外期訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士以微信視頻通話方式進(jìn)行遠(yuǎn)程督導(dǎo)。

1.2.2 節(jié)律性聽覺注意刺激干預(yù) 于治療首日，以患者行走日常速度為依據(jù), 進(jìn)行基礎(chǔ)速度的確定。結(jié)合患者基礎(chǔ)步行速度數(shù)值，借助節(jié)拍軟件工具設(shè)置與其基礎(chǔ)步行速度相一致的節(jié)拍， 作為個(gè)性化的節(jié)律性聽覺刺激信號(hào)， 讓患者據(jù)此節(jié)拍開展行走康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)， 每訓(xùn)練10 min 后間歇3～4 min后再啟動(dòng)下一次訓(xùn)練， 每日訓(xùn)練4 次， 當(dāng)日訓(xùn)練結(jié)束后實(shí)施行走速度的測(cè)量， 以此為次日基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練步速值，連續(xù)訓(xùn)練30 d。節(jié)律性聽覺注意刺激干預(yù)安排在每日強(qiáng)化式肌力訓(xùn)練完成之后進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)后1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行以下4 個(gè)指標(biāo)的評(píng)定：（1） 以帕金森綜合評(píng)分量表中第Ⅱ、第Ⅲ評(píng)定部分行運(yùn)動(dòng)功能受損情況的評(píng)定[10]。 第Ⅱ部分是由患者填寫的日?；顒?dòng)，含吞咽與語言、書寫與穿衣、餐具使用等13 項(xiàng)內(nèi)容（均賦以0～4分）； 第Ⅲ部分是由醫(yī)師檢查評(píng)估的運(yùn)動(dòng)功能，含手指捏合與手部運(yùn)動(dòng)， 僵硬與面部表情等合計(jì)14項(xiàng)（均賦以0～4 分），上述 2 部分所獲評(píng)定分值愈高，提示患者運(yùn)動(dòng)功能受損度愈低。 （2）步行能力恢復(fù)情況以6 min 步行測(cè)評(píng)為工具。 （3）以Webster評(píng)分為工具[11]，對(duì)2 組帕金森患者行綜合康復(fù)效果的評(píng)定，含上肢運(yùn)動(dòng)障礙、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)與起坐障礙等10 大評(píng)定項(xiàng)目（均賦以0～3 分），分值愈高提示康復(fù)效果愈差。 （4）以巴塞爾指數(shù)為工具[12]，對(duì)2組帕金森患者行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估， 含洗澡與進(jìn)食、上下樓梯、大小便等10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分計(jì)100 分，評(píng)分愈高提示該帕金森老年患者自理能力愈強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用（）表示，2 組帕金森患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能受損評(píng)分、6 min 步行距離、綜合康復(fù)效果評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能受損評(píng)分、6 min 步行距離、日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），綜合康復(fù)效果評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組帕金森老年患者干預(yù)后5 項(xiàng)指標(biāo)的比較（，分）

表1 2 組帕金森老年患者干預(yù)后5 項(xiàng)指標(biāo)的比較（，分）

注：updrsⅡ、updrsⅢ分別指帕金森綜合評(píng)分量表中第Ⅱ、第Ⅲ部分

組別 n UPDRSⅡ（分） UPDRSⅢ（分） 6 min 步行距離（m） 綜合康復(fù)效果 日常生活能力觀察組 45 14.89±1.33 18.44±0.92 360.42±3.12 5.38±0.65 60.51±1.93對(duì)照組 45 10.78±1.13 17.04±0.98 333.96±6.45 7.62±1.37 54.71±2.08 t 15.790 7.008 24.768 9.930 13.708 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

3.1 帕金森老年患者訓(xùn)練核心肌群具有重要作用帕金森患者初始主要以邁步啟動(dòng)困難、 步態(tài)拖行為主要表現(xiàn)， 隨病情進(jìn)展逐漸發(fā)展為凍結(jié)步態(tài)直至行走能力喪失， 對(duì)該類病患群體的生活質(zhì)量的不良影響顯著[13-16]。 唐珊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)步頻的有效降低有助于帕金森者步態(tài)功能的改善，聽覺注意節(jié)律式刺激具備增加步幅而降低步頻、減少凍結(jié)次數(shù)的積極功效， 對(duì)運(yùn)動(dòng)平衡功能的改善十分有益。 機(jī)體核心肌群具備穩(wěn)定關(guān)節(jié)與重力對(duì)抗作用， 有助于軀體直立位及各類姿勢(shì)的穩(wěn)定性維持， 運(yùn)動(dòng)過程可協(xié)助軀干完成自大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)產(chǎn)生與傳遞能量的過程。 對(duì)核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練， 既可實(shí)現(xiàn)非穩(wěn)定狀態(tài)下人類機(jī)體控制能力的有效提升，亦可增進(jìn)機(jī)體的平衡協(xié)調(diào)能力、拓展軀干的活動(dòng)范疇進(jìn)而改善異常姿勢(shì)。 大部分帕金森患者完成康復(fù)訓(xùn)練后雖可獲肌張力的明顯改善，但其平衡能力并未獲良好改善， 原因可能在于其核心肌群訓(xùn)練的缺失或訓(xùn)練強(qiáng)度的不足。

3.2 采用肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激對(duì)帕金森老年患者干預(yù)的有效性分析 從表1 可見，觀察組干預(yù)后綜合康復(fù)效果評(píng)分顯著低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)功能受損評(píng)分、6 min 步行距離和日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組， 提示接受聽覺注意刺激與肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練捆綁式干預(yù)的觀察組患者， 其運(yùn)動(dòng)功能受損度顯著低于僅接受聽覺注意節(jié)律性刺激的對(duì)照組，其步行能力恢復(fù)情況、綜合康復(fù)效果及日常生活能力等亦顯著優(yōu)于對(duì)照組。 這取決于以下2 方面優(yōu)勢(shì)。

3.2.1 聽覺注意刺激干預(yù)的優(yōu)勢(shì) （1）有助于患者注意力的降低。 帕金森患者步態(tài)變異性大致其步行跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高， 故其行走時(shí)出于跌倒預(yù)防的考慮常需耗費(fèi)較多精力用于穩(wěn)定的維護(hù)， 聽覺注意節(jié)律性刺激具備控制步行變異率的效果， 故可增進(jìn)患者行走穩(wěn)定性。 （2）有助于患者精神的放松。 聽覺注意節(jié)律性刺激干預(yù)以音樂節(jié)拍為刺激源，具備一定的音樂療法功效，有助于一定程度上緩解患者的精神緊張度，使其更為放松地開展步行訓(xùn)練。 （3）良好的代償功效。 帕金森患者多會(huì)存在基底核內(nèi)部節(jié)律的紊亂問題，聽覺注意節(jié)律性刺激可對(duì)其紊亂狀態(tài)施以有效代償，借助于其他未受影響的通路實(shí)施步行訓(xùn)練，從而完成對(duì)其運(yùn)動(dòng)性能的改善。 （4）可靠的諧振效應(yīng)。 聽覺注意節(jié)律性刺激以帕金森患者固有步行頻率為據(jù)行節(jié)拍提示發(fā)放，從而形成諧振效應(yīng)，患者借此效應(yīng)實(shí)施步行訓(xùn)練，可對(duì)其步行節(jié)律異常問題進(jìn)行調(diào)整控制與改善。

3.2.2 核心肌群強(qiáng)化式訓(xùn)練優(yōu)勢(shì) 核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練具備有效改善帕金森患者下肢強(qiáng)直問題的功效，有助于其小腿肌群力量的提升及平衡協(xié)調(diào)能力的調(diào)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)良好的軀體姿勢(shì)穩(wěn)定效應(yīng)。 綜上所述，肌力訓(xùn)練與節(jié)律化聽覺注意刺激的捆綁式應(yīng)用，可在改善帕金森患者行走穩(wěn)定性與行走異常節(jié)律的基礎(chǔ)之上， 進(jìn)一步增強(qiáng)該類患者軀干部與骨盆部的控制力，對(duì)軀體穩(wěn)定性做出更好的維持，推動(dòng)其平衡協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)進(jìn)程， 進(jìn)而促進(jìn)其步行能力的恢復(fù)與日常生活能力的提升。