宋杰，曲桂玉，林云英，侯?yuàn)檴?，吳炳義

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特點(diǎn)在于融合醫(yī)療與養(yǎng)老兩部分資源，為老年人提供醫(yī)療及生活服務(wù)。國內(nèi)已有學(xué)者構(gòu)建醫(yī)院及養(yǎng)老院的安全評價(jià)指標(biāo)[1-2]。 由于醫(yī)養(yǎng)融合后收治的老年人有著復(fù)雜的健康狀況和感知障礙[3]，不能照搬已有的評價(jià)體系用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因此，急需構(gòu)建符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特色的老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)。 WRS（物理-事理-人理）方法論，它包括物、事、人3 個(gè)方面，分別將物質(zhì)基礎(chǔ)、系統(tǒng)方法、人員關(guān)系有機(jī)地結(jié)合為一個(gè)整體[4]，并廣泛應(yīng)用于安全管理方面[5-6]。 行為安全2-4 模型作為安全事故的分析模型， 其認(rèn)為事故發(fā)生的根本原因?yàn)榻M織欠缺安全文化[7]。 由此可見，保障老年人安全，做好安全管理要從安全文化抓起。因此，本研究將以安全文化、行為安全2-4 模型為基礎(chǔ)結(jié)合WRS 管理方法論，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理的評價(jià)指標(biāo)。 該指標(biāo)體系一方面評價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理水平， 另一方面有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全文化不斷優(yōu)化， 為民政部門制定考核標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)的初步擬定 通過查閱國內(nèi)外有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全評價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)資料[3，8-9]，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》《患者安全目標(biāo)》等文件[10-11]，初步擬定3 個(gè)一級指標(biāo)，13 個(gè)二級指標(biāo)，34 個(gè)三級指標(biāo)。理論模型圖如圖1 所示。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)體系理論模型

1.2 德爾菲專家咨詢 采用德爾菲法函詢調(diào)查，對初步擬定的指標(biāo)的本質(zhì)和內(nèi)涵， 及其條目設(shè)置、表述、各指標(biāo)的重要性等咨詢專家意見，整理與分析函詢結(jié)果，進(jìn)一步篩選指標(biāo)。 專家函詢表包含前言、專家基本情況調(diào)查表、指標(biāo)重要性判斷、專家意見或建議共4 個(gè)部分。選取來自山東省、廣東省、河北省、北京市、 重慶市、 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理、綜合醫(yī)院老年病科臨床護(hù)理、 老年護(hù)理教育及民政部門養(yǎng)老專員5 個(gè)領(lǐng)域的專家作為函詢對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，從事老年專業(yè)10年以上。最終有26 名專家完成2 輪函詢，專家年齡為40～56（48.42±4.32）歲，副高職稱為 17 名（65%），正高職稱 9 名（35%）；碩士及以上學(xué)歷為 13 名（50%）；護(hù)理管理專家 6 名（23%），安全管理專家 4 名（15%），老年護(hù)理教育專家7 名（27%），老年臨床護(hù)理專家5名（20%），及民政部門專家 4 名（15%）；專家工作年限 12～27（19.38±4.87）年，其中 10～15 年為 7 名（27%），16～20 年為 9 名（35%），21～25 年為 6 名（23%），25年以上為 4 名（15%）。

本研究采用親自發(fā)放和電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放和回收問卷， 咨詢前向?qū)＜医榻B本研究的基本情況，研究目的和問卷填寫方法。 以專家的意見呈現(xiàn)較好的集中趨勢為停止函詢標(biāo)準(zhǔn)。 問卷的修改原則：刪除或修改專家對于某項(xiàng)條目“非常重要”選擇率＜30%，均值＜4.0，變異系數(shù)＞0.3；對有 2 名及以上專家提出的同一意見的指標(biāo)， 結(jié)合指標(biāo)內(nèi)容和專家意見，經(jīng)研究小組討論后，對指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加或修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0、 邁實(shí)層次分析法軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，專家咨詢確定指標(biāo)體系，層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威程度 專家函詢的積極系數(shù)以問卷的回收率表示。2 輪函詢回收率分別為85%（26/30），100%，有效率均為 100%。 表明專家的積極性良好。 提出意見的專家人數(shù)分別為21 名（81%）和 4 名（15%）。

專家的權(quán)威程度 （Cr） 一般由專家的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)均數(shù)表示。 本研究專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)的平均系數(shù)為0.942，專家對指標(biāo)的平均熟悉程度為0.818， 專家的權(quán)威程度為0.880（＞0.7）[11]，表明專家權(quán)威性較高，代表性良好，對指標(biāo)體系有可信的預(yù)測精度。

2.2 專家意見的集中程度 以專家的評分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分率來表示。均數(shù)和滿分率越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小，則該指標(biāo)越重要，專家意見越集中。第1 輪函詢，所有指標(biāo)評分均值為3.82～5.00， 標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.86，滿分率在11.8%～100.0%；第2 輪函詢，所有指標(biāo)評分均值為4.29～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.75，滿分率為41.2%～100.0%。 由此可見，專家意見集中程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）2 項(xiàng)指標(biāo)反映。一般變異系數(shù)（CV）要求在 0.3 以下[12]。 結(jié)果顯示：第1輪函詢 CV 在 0～0.21，＞0.1 的指標(biāo)較多，說明專家對某些指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度較低；第2 輪函詢CV 在0～0.17，其中多數(shù)指標(biāo)＜0.1，說明專家對指標(biāo)意見趨于一致。W 值0～1，越接近1 說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[12]。具體見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 指標(biāo)體系的確定 第1 輪專家咨詢，全部專家同意一級指標(biāo)的分類維度。 對于二級指標(biāo)，1 名專家提出“規(guī)章制度”與應(yīng)明確為“安全規(guī)章制度”，經(jīng)過研究小組討論后決定， 采納專家意見。 對于三級指標(biāo)，增加“醫(yī)療用品”、“診療安全”、“特殊護(hù)理”指標(biāo)項(xiàng)；多名專家提出，“食品安全”隸屬于與“基礎(chǔ)照護(hù)安全”，且滿足剔除標(biāo)準(zhǔn)，故予以剔除；將“護(hù)士與護(hù)理員比”與“護(hù)理員與床位比”2 項(xiàng)合并為“人力資源構(gòu)成比”，并完善指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。 修改“發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)意識”為“排查安全問題”。第2 輪專家咨詢，專家對一級指標(biāo)與二級指標(biāo)意見一致，無修改之處。 三級指標(biāo)中“保障老年人心理安全”修改為“精神-心理安全”，“保障老年人身體安全”修改為“生理安全”。最終確立了由3 項(xiàng)一級指標(biāo)，13 項(xiàng)二級指標(biāo)，36 項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理的評價(jià)指標(biāo)體系。

2.5 指標(biāo)權(quán)重 一級指標(biāo)中權(quán)重占比由大到小為人理、事理、物理，分別為 0.376、0.333、0.290。二級指標(biāo)中權(quán)重占比最大的前3 位分別是管理人員、 醫(yī)務(wù)人員、照護(hù)安全，權(quán)重分別是 0.128、0.096、0.084。 三級指標(biāo)中權(quán)重占比最大的前3 位的是生理安全，精神-心理安全，安全檢查，權(quán)重分別為0.064、0.064、0.036。 各指標(biāo)內(nèi)涵及權(quán)重詳見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)框架合理 行為安全2-4 模型認(rèn)為[7]，事故發(fā)生的直接原因?yàn)槿说牟话踩袨榧拔锏牟话踩珷顟B(tài)，間接原因?yàn)榘踩R不足，安全意識不高，安全習(xí)慣不佳，根本原因?yàn)榻M織欠缺安全文化。安全文化呈金字塔樣排列，由下往上分別為，安全物質(zhì)文化，安全制度文化、安全知識文化，安全價(jià)值觀文化[14]。 但他們忽視了系統(tǒng)中客觀存在的重要性，而WRS 管理方法論則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)， 并同時(shí)體現(xiàn)了安全文化的內(nèi)涵。 以行為安全2-4 模型、安全文化為基礎(chǔ)，結(jié)合WRS 管理方法論，三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互補(bǔ)充，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的良好理論依據(jù)。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部門管轄， 所以本研究在專家咨詢時(shí)納入2 名民政部門的養(yǎng)老管理人員，從而使函詢結(jié)果更為全面。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人安全管理評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容全面 權(quán)重的大小可以明確各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度，使不同的指標(biāo)具有可比性。 權(quán)重值越大，說明該指標(biāo)的重要性越大。本研究的構(gòu)建結(jié)果顯示，一級指標(biāo)中“人理”所占的權(quán)重最高，“事理”次之，“物理”最低?！叭死怼睓?quán)重值最高，這與安全文化中處于金字塔尖的安全價(jià)值觀層次相對應(yīng)。 國內(nèi)外學(xué)者在進(jìn)行構(gòu)建無陪護(hù)病房、ICU 護(hù)理安全及用藥安全管理評價(jià)指標(biāo)體系時(shí)均認(rèn)為“人員”占有相當(dāng)重要的位置[15-17]，這與本研究的結(jié)果相一致。

二級指標(biāo)中，指標(biāo)無明顯變化。多名專家認(rèn)為只靠規(guī)章制度來提高安全水平是不夠的， 價(jià)值觀念層面的提升才是改變不安全現(xiàn)狀的根本， 這與行為安全2-4 模型不謀而合。經(jīng)層次分析結(jié)果得出，權(quán)重較高的指標(biāo)為 “醫(yī)務(wù)人員”、“管理人員”， 且均隸屬于“人理”之下的二級指標(biāo)。因此，將安全文化滲透到老年人安全管理工作中去，促使安全行為的養(yǎng)成，是老年人安全管理的可靠策略。

三級指標(biāo)中，指標(biāo)條目做了大幅度的調(diào)整。共有15 名專家對三級指標(biāo)提出意見和建議。 2 名專家認(rèn)為在“醫(yī)務(wù)人員”中“保障老人安全”與“安全行為”過于模糊，應(yīng)從具體的方面制定評價(jià)指標(biāo)，經(jīng)小組討論后決定，更改為“精神-心理安全”和“生理安全”，并且在第二輪咨詢中，這兩項(xiàng)得到了較高的認(rèn)可。生理安全的權(quán)重在三級指標(biāo)中最高，其次為精神-心理安全。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見的生理安全問題有跌倒、壓瘡、墜床、及誤服藥物等，且發(fā)生率高達(dá)50%以上[1]。所以保障老年人生理安全是老年人安全管理工作中最重要的評價(jià)指標(biāo)。其次，抑郁作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見的心理問題[18-19]，嚴(yán)重威脅了老年人的心理健康，所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的精神-心理安全也不容小覷。本研究基于患者參與患者安全以及WRS 管理方法論中“人理”是人與人之間的關(guān)系，這兩個(gè)角度出發(fā)，老年人在自身安全也應(yīng)發(fā)揮重要作用，所以增設(shè)了“老年人”這一安全指標(biāo)，其包含“自我管理”與“自我保護(hù)”。 但是在專家咨詢中，并未得到所有專家的一致認(rèn)可，這也是本研究需要再次深入討論的部分。

3.3 本研究的局限性 研究小組在保證嚴(yán)謹(jǐn)科研態(tài)度的前提下認(rèn)真篩選指標(biāo)， 確保了各指標(biāo)客觀可靠。 但由于人力、時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等因素使研究處于初級階段，并未對本評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究，從而彌補(bǔ)因?qū)＜易稍儙淼闹饔^制約的不足。因此，下一步本研究將該評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全管理測評中，在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)本評價(jià)體系的不足，并逐步完善。