周迪澤

(天津市醫(yī)藥學(xué)(協(xié))會管理辦公室 天津300040)

2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)將世界衛(wèi)生日的主題確定為“全民健康覆蓋”，許多國家為在 2020年實現(xiàn)這一目標(biāo)，積極制定解決國家全民健康問題的政策和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，對制定衛(wèi)生政策的證據(jù)需求越來越多[1]。決策者和衛(wèi)生系統(tǒng)管理者需要有效的證據(jù)來支持政策的覆蓋范圍、質(zhì)量、效率和公平性，決策者也需要及時利用證據(jù)應(yīng)對衛(wèi)生系統(tǒng)面對的各種挑戰(zhàn)，包括綜合服務(wù)提供模式、有效的衛(wèi)生籌資計劃以及公平獲得優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施的機會等[2-3]。實現(xiàn)“全民健康覆蓋”需要有高質(zhì)量、及時的證據(jù)來解決一系列問題，包括衛(wèi)生系統(tǒng)干預(yù)措施和政策的有效性，這些措施的工作方式和環(huán)境，成本效益以及實施這些措施對法律、道德和社會的影響[4-5]。

系統(tǒng)評價和其他類型的證據(jù)合成方法是整理和分析衛(wèi)生系統(tǒng)證據(jù)的有效且科學(xué)合理的研究方法[2]。但是，相對較長的研究時間和高額的研究成本通常會阻礙其在戰(zhàn)略決策中的應(yīng)用[6-7]。這就需要一種能在短時間內(nèi)合成最佳證據(jù)，及時用來支持衛(wèi)生決策和衛(wèi)生體系建設(shè)，且有一定成本效益的證據(jù)合成方法，因此產(chǎn)生了一種新的證據(jù)合成研究方法——快速評估方法(Rapid Review，RR)。RR 一經(jīng)出現(xiàn)就受到研究者和決策者的歡迎，已成為一種的快速解決政策需要問題的有效方案[8]。2014年由四川大學(xué)華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心引入我國衛(wèi)生系統(tǒng)，并利用該評價方法開展了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)安全性和有效性的快速評估[9]。

1 RR的工作流程

有關(guān)RR的定義目前還沒有統(tǒng)一。李幼平等[10]根據(jù)國際上不同機構(gòu)對RR的定義，總結(jié)認(rèn)為RR是根據(jù)用戶需求針對某一特殊問題，調(diào)整系統(tǒng)評價方法，基于當(dāng)前可得最佳證據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，快速合成證據(jù)以滿足決策者需求的方法。RR的研究步驟類似系統(tǒng)評價(Systematic Review，SR)，只是在方法上根據(jù)用戶需求進(jìn)行調(diào)整，如精簡或加速，從而可在較短的時間內(nèi)提供相關(guān)的證據(jù)[11]。目前，有關(guān)“快速”的時間概念尚沒達(dá)成共識[12]，但有專家提議應(yīng)該將“快速”限定為 12周之內(nèi)[13]。RR的工作流程主要包括以下幾個步驟：

1.1 制定計劃書

首先要與委托者溝通，詳細(xì)了解用戶需求，明確問題的范圍，以及涉及到的利益關(guān)系，以評估是否適合使用RR研究方法。因為只有詳細(xì)了解用戶需求才能提出合理的研究問題，將需求轉(zhuǎn)化成可以回答的科學(xué)問題。然后制定包括問題背景、研究問題、研究方法和時間安排的計劃書，并與用戶達(dá)成共識。

1.2 文獻(xiàn)收集與數(shù)據(jù)提取

確定文獻(xiàn)檢索范圍和數(shù)據(jù)資源，并由專業(yè)檢索人員制定檢索策略，實施文獻(xiàn)檢索。由于 RR具有較高的時間要求，建議首先收集相關(guān)性強、質(zhì)量高的系統(tǒng)綜述和原始文獻(xiàn)，按照系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)等級由高到低依次檢索和篩選，同時注意灰色文獻(xiàn)的收集，包括各國政府和衛(wèi)生管理部門、國際衛(wèi)生組織、世界銀行等的工作報告。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)可以由研究者根據(jù)計劃書的內(nèi)容自行設(shè)定。

資料數(shù)據(jù)至少應(yīng)該由 2名研究者背靠背篩選和提取。提取的內(nèi)容包括研究目的、方法、結(jié)果、存在的問題和研究局限性。為避免快速提取導(dǎo)致研究所需重要信息的遺漏，建議增加第三方參與討論。

1.3 證據(jù)的合成和評價

RR大多采用定性的研究方法，僅有少量采用定量研究方法。目前，對 RR質(zhì)量的評價尚沒有統(tǒng)一的方法，前期的研究只有47%的RR提及質(zhì)量評價[14]，采用的評價方法主要有 Cochrane checklist、Jadad scale、INAHTA checklist、AGREE、CRD checklist等。

1.4 撰寫報告

報告格式與一般的研究報告一致，主要包括題目、摘要和正文。正文包含引言、研究方法和研究結(jié)果。RR的用戶主要是健康衛(wèi)生管理者或決策者，而他們最想知道的就是生成證據(jù)的結(jié)果，因此最好以簡明扼要的方式闡述研究結(jié)果，為他們提供簡報和研究報告2種形式。

2 RR的研究方法與改進(jìn)

開展RR研究的方法不是“千篇一律”的，會根據(jù)決策者的需求和資源的可用性，運用不同研究手段來提高評估的及時性，這些方法可以單獨使用或同時聯(lián)合應(yīng)用(表1)。

表1 提高評估及時性的方法Tab.1 Ways to improve timeliness of assessments

RR研究方法的優(yōu)勢就是其能在較短的時間內(nèi)合成證據(jù)，快速用于支持衛(wèi)生相關(guān)政策的制定和利用。因此提高其時效性是研究者首先考慮的問題。除了表1列舉的方法外，在研究中還可以通過：

①限定所考慮的問題外延、干預(yù)措施和結(jié)果的數(shù)量來縮小評估范圍。

②限定文獻(xiàn)檢索時間段、語種或檢索數(shù)據(jù)庫數(shù)量來減少納入文獻(xiàn)的數(shù)量。

③只使用一名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險評估(設(shè)立或不設(shè)立另一名研究者進(jìn)行審核)。

④研究結(jié)果只提供描述性摘要，而不進(jìn)行定量和定性分析等技術(shù)手段來簡化研究，提高證據(jù)合成的及時性。

此外，為滿足用戶量身定制的快速評估報告和指南，可以在快速評估過程的早期制定計劃，并將用戶納入研究團隊。在為決策者準(zhǔn)備快速審閱報告時，研究人員可以以用戶喜好的方式呈現(xiàn)研究結(jié)果。如報告使用普通語言，內(nèi)容只包括結(jié)果的摘要，篇幅縮短到只有一頁紙，或?qū)⒔Y(jié)果采用便于使用的表格形式等。

3 RR在人口健康衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用

RR的用戶如果是政策制定者和衛(wèi)生系統(tǒng)管理者，通常研究目的都是為了響應(yīng)緊急情況的衛(wèi)生政策需要，所以 RR一般是針對衛(wèi)生系統(tǒng)的特定問題，根據(jù)特定目標(biāo)，在決策過程中提供相關(guān)證據(jù)，從而促進(jìn)政策的適用性。目前，在全球范圍內(nèi)(包括中低收入國家)建立“快速響應(yīng)服務(wù)”的機構(gòu)越來越多，研究人員通過開展RR研究，快速合成相關(guān)證據(jù)來回應(yīng)決策者的詢問[15]。在緊急情況下，例如疾病爆發(fā)、突發(fā)性醫(yī)療衛(wèi)生問題，也可以應(yīng)用 RR合成證據(jù)，為有關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)做出應(yīng)對措施提供決策支持[16-17]。常規(guī)情況下，針對增強人口健康問題需要的政策支持證據(jù)，雖仍然采用 SR和衛(wèi)生技術(shù)評估方法，但也有許多專家將RR應(yīng)用于其中(表2)。

表2 衛(wèi)生系統(tǒng)挑戰(zhàn)和相關(guān)RR研究實例Tab.2 Examples of health system challenges and related RR studies

4 RR的推廣

RR研究方法以其及時和高效性，受到越來越多的青睞，被認(rèn)為是一個有前途的循證決策途徑，可有效支持決策者充分利用這些高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)行決策。鑒于其對政策的現(xiàn)實影響，了解和掌握這種方法對于政策研究者和決策者是非常重要的。由WHO專家 Tricco等[18]編著的《快速評估，以加強衛(wèi)生政策和系統(tǒng)：實用指南》一書提供了詳細(xì)的 RR使用指導(dǎo)。內(nèi)容包含加快知識邊緣合成不同路徑和方法方面的實用建議，內(nèi)容面向開展 RR的研究人員、衛(wèi)生政策制定者、衛(wèi)生系統(tǒng)管理者和衛(wèi)生政策分析師，以及政策研究資助者。該書還重點介紹了在低收入、中等收入國家衛(wèi)生政策和體系決策中，開展提供信息支持的RR方式方法。該書中提出的建議被認(rèn)為有助于計劃制定、用戶委托和進(jìn)行與政策相關(guān)的評價，其提供的相關(guān)證據(jù)有助于支持和加強當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)推進(jìn)“全民健康覆蓋”[19-21]。建議相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)可以以此書為教材，對衛(wèi)生政策研究者和決策者開展相關(guān)的培訓(xùn)，讓使用者進(jìn)一步了解和掌握這種方法。

可以利用一些國家的應(yīng)用實例快速提高 RR的知名度。培養(yǎng)研究經(jīng)驗豐富的人才，建立由政策研究者、信息專家、方法學(xué)者和利益相關(guān)者組成的固定研究團隊，對于促進(jìn) RR的應(yīng)用也至關(guān)重要[22]。此外，積極開發(fā)相應(yīng)的支持性系統(tǒng)，開放信息資源，在低收入和中等收入國家分享RR的研究結(jié)果，根據(jù)用戶的背景和需求提供個性化的評估報告，讓利益相關(guān)方清楚看到其研究價值，也是促進(jìn)RR應(yīng)用的有力措施。

盡管 RR越來越被認(rèn)為是循證決策的重要組成部分，但加快“人口健康覆蓋”衛(wèi)生政策研究的證據(jù)合成卻面臨若干挑戰(zhàn)。因為人口健康既是衛(wèi)生問題，也是社會問題，與人口、經(jīng)濟、社會、環(huán)境、法律、倫理等相互關(guān)聯(lián)。該領(lǐng)域相關(guān)的RR研究常常涉及各種干預(yù)措施，評估和理解這一復(fù)雜證據(jù)所花費的時間對快速評估構(gòu)成挑戰(zhàn)[23]。此外，保持研究方法上的嚴(yán)格性與同時簡化或省略傳統(tǒng)研究流程的及時性之間的矛盾，也是需要研究者考慮的問題。

總之，RR是因決策者需要而產(chǎn)生的一種證據(jù)合成研究方法，在快速合成證據(jù)過程中，會暴露許多問題。研究者和使用者需要對使用快速評估方法的準(zhǔn)確性、全面性和潛在的偏見風(fēng)險進(jìn)行進(jìn)一步的研究。盡管在范圍有限(財務(wù)或人力)或緊急情況下，可以采用這種方法，但對于要求高精度的用途(例如國家指南和藥品許可決定)，更全面成熟的系統(tǒng)評價和衛(wèi)生技術(shù)評估方法可能仍然是最佳選擇。