覃兆曦

覃塘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣西貴港537121

嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良指的是攝食不足或者食物無(wú)法充分吸收利用，進(jìn)而導(dǎo)致能量缺乏，正常代謝無(wú)法維持，迫使機(jī)體消耗，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯、體重減輕或不增、肌肉萎縮等病癥[1]。目前臨床治療嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)多采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即通過(guò)口腔輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使患兒身體發(fā)育的需求得到滿足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指的是通過(guò)胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其途徑有口服與經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種[2]。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使腸黏膜屏障功能得到改善，從而使腸黏膜完整性得到維持，減少腸道菌群移位，達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)目的。為進(jìn)一步明確持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法的臨床有效性，現(xiàn)將該院2018年10月—2020年1月68例嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良患兒作為研究對(duì)象，針對(duì)上述課題進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院兒科接受治療的68例營(yíng)養(yǎng)不良患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均確診為營(yíng)養(yǎng)不良，符合《臨床營(yíng)養(yǎng)診療指南（2010版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；患兒家屬自愿簽訂知情同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有甲狀腺亢進(jìn)、腸梗阻者；合并活動(dòng)性結(jié)核、腹腔嚴(yán)重感染者；已接受過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者；臟器功能衰退者。采用雙盲法分組標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分成對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡1～8個(gè)月，平均（3.59±1.67）個(gè)月；30例消瘦型，4例浮腫型；營(yíng)養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例；6例單純喂養(yǎng)不當(dāng)，15例遷延性腹瀉，8例短腸綜合征和5例牛奶蛋白過(guò)敏。觀察組男20例，女14例；年齡1～7個(gè)月，平均（3.21±1.30）個(gè)月；31例消瘦型，3例浮腫型；營(yíng)養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例；5例單純喂養(yǎng)不當(dāng)，16例遷延性腹瀉，9例短腸綜合征和4例牛奶蛋白過(guò)敏。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)治療：調(diào)整患兒的飲食，采用西藥治療。輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者，每日攝取能量保持在250～300 kJ/kg；重度營(yíng)養(yǎng)不良者，每日攝入能量保持在165～230 kJ/kg；另外，還需結(jié)合患兒不同癥狀行對(duì)癥處理，如感染者給予抗生素口服，以減少并發(fā)癥。根據(jù)患兒病情實(shí)際情況采用四磨湯口服液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044，規(guī)格：10 mL/支）治療，10 mL/次，3次/d，于餐前30 min口服。持續(xù)治療10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。觀察組予持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：①制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案：結(jié)合患兒不同病情選擇不同的配方奶粉，單純喂養(yǎng)不當(dāng)患兒選擇普通奶粉；遷延性腹瀉患兒選擇不含乳糖的奶粉；短腸綜合征患兒選擇深度水解乳清蛋白配方奶粉；牛奶蛋白過(guò)敏患兒選擇完全水解氨基酸配方奶。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑：采用輸注泵24 h持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若患兒嘔吐及腹瀉癥狀改善明顯，可改為間歇喂養(yǎng)，3 h奶量于60 min內(nèi)泵入，其后改為經(jīng)口喂飼。將配方奶的溫度控制在37～40℃，逐漸加快滴速，由每日376.82 J/kg逐漸增加熱量，每日增加量約為前一日的10%，視患兒耐受程度逐漸增加到每日502.42 J/kg。治療期間對(duì)患兒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，若出現(xiàn)肺內(nèi)吸入、惡心嘔吐和腹瀉等不良反應(yīng)，或者胃內(nèi)殘留＞2 h持續(xù)喂養(yǎng)量，則應(yīng)適當(dāng)減慢速度與減量。持續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組生化指標(biāo)：治療前后，采用全自動(dòng)生化分析儀通過(guò)免疫比濁法對(duì)患兒血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白進(jìn)行測(cè)量；通過(guò)血清雙抗體夾心ELISA法測(cè)量瘦素、纖維連接蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白。②比較兩組體格生長(zhǎng)指標(biāo)：治療前后對(duì)患兒身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、上臂徑圍、肱三頭肌皮褶厚度進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患兒治療前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患兒治療前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups before and after treatment（±s）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值血紅蛋白（g/L）治療前 治療后94.40±12.90 94.46±12.93 0.019 0.945 105.42±7.81 109.04±5.32 2.234 0.029紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）治療前 治療后平均血紅蛋白濃度（g/L）治療前 治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后3.84±0.79 3.86±0.80 0.104 0.918 3.97±0.93 4.25±0.36 2.046 0.045 332.57±12.43 332.62±12.57 0.016 0.987 327.69±13.20 340.98±12.40 4.279<0.001 6.55±3.38 6.69±3.34 0.172 0.864 5.91±1.09 5.39±1.02 2.031 0.046血清白蛋白（g/L）治療前 治療后35.60±5.50 35.58±5.52 0.015 0.988 36.46±3.89 38.69±2.35 2.861 0.006續(xù)表1組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值前白蛋白（mg/L）治療前 治療后纖維連接蛋白（mg/L）治療前 治療后瘦素（mg/L）治療前 治療后視黃醇結(jié)合蛋白（mg/L）治療前 治療后120.89±32.92 120.90±32.90 0.001 0.999 150.88±32.07 168.54±33.19 2.231 0.029 126.65±25.00 126.68±24.97 0.005 0.996 159.98±19.98 169.39±16.93 2.095 0.040 2.71±1.46 2.73±1.44 0.057 0.955 3.05±1.25 3.64±1.11 2.058 0.044 24.91±9.63 24.89±9.62 0.009 0.993 37.04±9.75 42.29±9.28 2.274 0.026轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）治療前 治療后1.40±0.56 1.42±0.53 0.151 0.880 1.55±0.42 1.75±0.37 2.083 0.041

表2 兩組患兒治療前后體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of physical growth indexes between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患兒治療前后體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of physical growth indexes between the two groups before and after treatment（±s）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值身長(zhǎng)（cm）治療前 治療后體質(zhì)量（kg）治療前 治療后體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）治療前 治療后55.50±4.29 55.48±4.32 0.019 0.985 55.57±4.28 55.71±4.29 0.135 0.893 4.10±1.10 4.08±1.12 0.074 0.941 4.12±1.10 4.53±1.09 1.544 0.127 13.06±2.13 13.08±2.11 0.039 0.969 13.20±2.05 14.43±1.93 2.547 0.013續(xù)表2組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值肱三頭肌皮褶厚度（cm）治療前 治療后0.55±0.14 0.57±0.13 0.610 0.544 0.58±0.14 0.60±0.09 0.701 0.486上臂徑圍（cm）治療前 治療后9.44±1.41 9.46±1.42 0.058 0.954 9.50±1.40 9.62±1.33 0.362 0.718上臂肌圍（cm）治療前 治療后7.77±1.03 7.75±1.02 0.080 0.936 7.73±1.04 7.74±1.09 0.039 0.969

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)

治療前兩組患兒生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒生化指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 體格生長(zhǎng)指標(biāo)

兩組患兒治療前體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患兒體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，由喂養(yǎng)不當(dāng)或疾病導(dǎo)致能量或（和）蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙[5]；此病由于體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏引起脂肪、水、蛋白質(zhì)、糖、鹽代謝失常和全身各組織器官功能低下，在3歲以下兒童中比較常見(jiàn)[6-7]。有學(xué)者[8]研究認(rèn)為，慢性腹瀉、先天不足、飲食因素、先天畸形、生理功能低下造成長(zhǎng)期吸收不良、攝入不足；長(zhǎng)期發(fā)熱、急慢性傳染病、腎病綜合征、惡性腫瘤等，造成蛋白質(zhì)和能量消耗或丟失過(guò)多均有可能引起營(yíng)養(yǎng)不良。

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療營(yíng)養(yǎng)不良患兒的營(yíng)養(yǎng)治療措施，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)有[9-10]：①操作與給藥方式簡(jiǎn)單；②見(jiàn)效快，能更直接且快速地提供給患兒高能量、高營(yíng)養(yǎng)；③更符合人體生理特點(diǎn)，能提高患兒耐受度；④能使腸黏膜完整性得到更好的保證，且不會(huì)影響?zhàn)つさ钠琳瞎δ堋ｉL(zhǎng)期禁食會(huì)造成腸黏膜萎縮、消化道細(xì)菌移位、腸屏障功能受損而增加感染率，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)選途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使腸黏膜結(jié)構(gòu)得到有效維持，使腸黏膜功能完整，還能夠刺激消化液、胃腸道激素等分泌，促使分泌性免疫球蛋白分泌，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)及膽囊收縮，豐富內(nèi)臟血流，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理過(guò)程[11-12]。田勇麗等[13]研究認(rèn)為，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能減輕消化道負(fù)擔(dān)，使腸黏膜屏障作用得到有效保證，防止胃腸道損傷；另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)輸注，能使胃腸道供血保持穩(wěn)定，不會(huì)導(dǎo)致其他部位短時(shí)間內(nèi)缺氧缺血，十分有助于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白、血清前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白等生化指標(biāo)半衰期短，可以作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)的敏感性指標(biāo)[14-15]；該研究中觀察組治療后上述生化指標(biāo)與對(duì)照組相比明顯升高，由此可見(jiàn)，與常規(guī)治療方法相比，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法實(shí)用性強(qiáng)，能有效維持患兒體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等得到改善，并在短時(shí)間內(nèi)改善重要臟器功能，使患兒健康成長(zhǎng)。另外，研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后體質(zhì)指數(shù)（14.43±1.93）kg/m2高于對(duì)照組（13.20±2.05）kg/m2，進(jìn)一步表明持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法可行性高，在增加體質(zhì)指數(shù)中占明顯優(yōu)勢(shì)。梁兵等[16]研究中對(duì)50例PICU患兒采取持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，治療后體質(zhì)指數(shù)為（14.01±1.88）kg/m2，與該研究中觀察組治療后體質(zhì)指數(shù)比較，有良好一致性。推測(cè)原因可能是持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，不僅能平衡患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素含量、促進(jìn)體質(zhì)增長(zhǎng)，還能提升小兒胃腸道血液供應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)支配、刺激消化酶的活性，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收充分；另外，還可使胃腸道免疫功能、正常菌群形成得到保證，從而發(fā)揮出良好營(yíng)養(yǎng)支持作用，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)不良的目的[17]。

綜上所述，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法運(yùn)用在嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良治療中效果確切。