李檀娜，余 青，王利杰

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒骨科，鄭州 450000)

兒童因骨尚未發(fā)育完全，其髖臼中有較多軟骨，能吸收大部分高能量損傷，因此臨床上兒童髖臼骨折較為少見，但兒童一旦出現(xiàn)髖臼骨折若處理不及時，髖臼骨折塊移位將會導致患兒髖關(guān)節(jié)功能障礙，后期畸形愈合使髖臼與股骨頭接觸面積減小，易造成髖關(guān)節(jié)軟骨塌陷等[1]。兒童髖臼骨折手術(shù)后應盡快進行康復訓練，提高患兒核心肌群力量，重建骨盆穩(wěn)定性，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。既往臨床上多采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)活動訓練，由于患兒擔心疼痛及兒童心理發(fā)育的特殊性，導致患兒康復效果不佳，不能有效促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復。等速肌力訓練是指利用專業(yè)康復設備，根據(jù)患兒運動過程中肌力的變化予以個性化訓練的康復訓練方式。筆者采用對比研究的方法探討等速肌力訓練對髖臼骨折術(shù)后患兒疼痛程度、核心肌群肌力及髖關(guān)節(jié)功能的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第三附屬醫(yī)院2017年8月至2019年8月收治的髖臼骨折術(shù)后患兒125例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組62例，男36例、女26例，年齡4～9歲、平均(6.45±1.21)歲，骨折類型：后柱型4例、后壁型57例、橫斷型1例，受傷原因：車禍傷34例、墜落傷9例、其他19例；觀察組63例，男34例、女29例，年齡4～9歲、平均(6.54±1.30)歲，骨折類型：后柱型5例、后壁型58例、橫斷型0例，受傷原因：車禍傷35例、墜落傷10例、其他18例。2組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準，患兒家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合《加速康復外科理念下髖臼骨折診療規(guī)范的專家共識》[2]中關(guān)于“髖臼骨折”的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診為骨盆髖臼骨折；2)首次髖臼骨折并經(jīng)手術(shù)治療；3)術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標準：1)合并嚴重心血管疾病、精神疾病、內(nèi)分泌疾病、凝血功能障礙者；2)骨盆髖臼骨折由結(jié)核、腫瘤引起者；3)先天性骨盆髖臼發(fā)育不良者；4)依從性差者。

1.3 訓練方法

對照組給予常規(guī)髖關(guān)節(jié)活動訓練，具體措施如下：術(shù)后6 h開始進行踝關(guān)節(jié)及小腿活動；3 d后行肌肉等長訓練；逐漸行屈髖訓練、抬腿訓練、屈膝訓練；在訓練過程中結(jié)合手法康復措施，活動髖關(guān)節(jié)、放松髖關(guān)節(jié)肌肉群等。干預4周，出院后隨訪3個月。

觀察組在對照組訓練基礎(chǔ)上予以等速肌力訓練。具體措施如下：使用等速肌力訓練系統(tǒng)(美國Biodex)，訓練時囑患兒取仰臥位，將患肢置于拖帶上并固定好患兒軀干，等速肌力訓練角速度設置為60°·s-1，10 min·次-1，1 次·d-1。干預4周，出院后隨訪3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1)疼痛程度：于訓練前、訓練1周末和4周末后使用視覺模擬量表(VAS)評估患兒疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛[3]。2)核心肌群肌力：于訓練前和訓練4周末后使用等速肌力訓練系統(tǒng)(美國Biodex)測量患兒外展肌群及后伸肌群峰力矩(PT)、相對峰力矩(PT/BW)、平均功率(AP)值。3)髖關(guān)節(jié)功能：出院隨訪3個月時，使用改良Postel評分系統(tǒng)評價優(yōu)良率；改良Postel評分系統(tǒng)總分18分，18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可；小于13分為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組訓練前后疼痛程度比較

2組訓練前VAS得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與訓練前比較，2組訓練1周末及4周末VAS得分均顯著降低，且觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組訓練前后疼痛程度比較 分

2.2 2組訓練前后核心肌群肌力比較

2組訓練前外展肌群及后伸肌群PT、PT/BW、AP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與訓練前比較，2組訓練后外展肌群及后伸肌群PT、PT/BW、AP值顯著升高，且觀察組升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組訓練前后核心肌群肌力比較

表2 2組訓練前后核心肌群肌力比較

組別n時間外展肌群后伸肌群PTPT/BWAPPTPT/BWAP對照組62訓練前5.65±1.75 38.90±5.18 9.03±1.63 11.04±2.04 65.66±11.29 16.77±2.61 訓練后9.34±2.08*80.51±16.47*10.67±2.17*18.47±2.71*95.67±14.02*18.65±1.21*觀察組63訓練前6.14±1.1238.97±4.088.89±1.9411.62±1.8863.13±15.7717.02±1.64訓練后12.26±4.35*△91.86±13.51*△14.53±2.01*△22.31±3.96*△110.17±15.53*△20.84±1.68*△

*P<0.05與同組訓練前比較，△P<0.05與對照組訓練后比較。

2.3 2組訓練后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

與對照組比較，出院隨訪3個月時，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組訓練后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 例

3 討論

髖臼骨折多由間接暴力或擠壓暴力引起，多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限，常并發(fā)盆腔大出血、尿道大出血或神經(jīng)損傷。手術(shù)是治療該病的重要手段，但術(shù)后髖臼骨折處有畸形愈合的可能，易導致髖臼部分承壓加大，影響患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復及后期髖關(guān)節(jié)生長發(fā)育[5]。既往臨床上為避免髖臼骨折術(shù)后畸形愈合常采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)活動訓練，但效果不佳，不能有效提高患兒髖關(guān)節(jié)核心肌群肌力，因而不能有效促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復。等速肌力訓練是一種在訓練過程中按特定速度運動的康復訓練方案。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復訓練中其能有效促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復[6]，將其應用于髖臼骨折術(shù)后患兒中或可有效提高患兒髖關(guān)節(jié)核心肌群肌力，促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復。

等速肌力訓練是指在運動過程中，運動速度恒定而阻力可改變的一種特殊的肌力訓練方式。等速肌力訓練系統(tǒng)設定運動速度后，在訓練過程中無論受試者使用多大力矩，肢體運動的速度都不會超過預先設定的速度，但受試者主觀用力可有效提高肌肉張力，完成主動肌與拮抗肌的訓練，提高拮抗肌肌力與牽拉能力，完成關(guān)節(jié)全幅度或短幅度練習。

髖臼骨折后骨折斷端炎性浸潤、肌肉損傷等可引起患肢疼痛，疼痛程度較大在一定程度上也可影響患兒康復訓練主動性。在本研究中訓練1周末和4周末時觀察組VAS得分顯著低于對照組，表明等速肌力訓練應用于髖臼骨折術(shù)后患兒中可有效降低患兒疼痛程度。等速肌力訓練在訓練過程中使用專業(yè)設備測量患兒在運動中相關(guān)肌肉力量的變化，根據(jù)患兒運動力設置相關(guān)參數(shù)，并將運動力轉(zhuǎn)換成扭力，保證患兒按一定的速度進行運動，在運動過程中不產(chǎn)生加速度，避免由使用重量塊等進行的重力訓練對患兒產(chǎn)生的加速度或減速度引起的疼痛傷害，保證了訓練的穩(wěn)定性、安全性和有效性，有效提高康復訓練效率；促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復同時等速肌力訓練還能減少關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌肉間隙漿液纖維蛋白殘留，抑制局部組織的粘連、腫脹及局部炎性反應從而有效降低患兒疼痛感受[7]。

PT是指患兒在運動過程中髖關(guān)節(jié)的最大力矩，可反應最大肌肉收縮能力，是評價下肢負重肌群力量的重要指標；PT/BW是一種描述相對于重力的峰力矩，是評價髖關(guān)節(jié)功能性活動的指標；AP是反映髖關(guān)節(jié)運動速度的指標。在本研究中訓練4周末觀察組外展肌群及后伸肌群PT、PT/BW、AP值高于對照組，表明等速肌力訓練應用于髖臼骨折術(shù)后患兒中可有效改善患兒髖關(guān)節(jié)核心肌群肌力。在等速肌力訓練過程中等速肌力訓練系統(tǒng)能為患兒提供順應性阻力，使肌肉在整個活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大肌力，一次訓練可同時完成主動肌和拮抗肌的訓練；訓練過程中等速向心及離心運動可改善力量訓練中增長停滯現(xiàn)象；還可提供反饋信息，進行有目的的肌肉收縮練習，從而有效改善患兒下肢核心肌群力量[8]。

出院隨訪3個月時，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，表明等速肌力訓練應用于髖臼骨折術(shù)后患兒中可有效促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復。等速肌力訓練通過等速肌力訓練系統(tǒng)將訓練速度恒定，而阻力隨患兒施力大小改變，形成無論施力大小運動速度都不變的訓練模式，降低阻力過大引起的疼痛；肌肉組織在等速的收縮下，無論何種關(guān)節(jié)角度均能完成訓練；能限定關(guān)節(jié)活動范圍，完成關(guān)節(jié)全幅度和短幅度的活動訓練，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而有效提高患兒肌肉肌力，進而有效促進患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復，提高髖關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率。

綜上所述，等速肌力訓練應用于髖臼骨折術(shù)后患兒中通過降低患兒疼痛程度，提高外展肌群及后伸肌群肌力，從而有效提高患兒髖關(guān)節(jié)功能。