蔡 升，褚建鋒，周建波，桑建忠，楊倩倩，方 瑩，齊李對(duì)，魯姍姍

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)明醫(yī)院、浙江省余姚市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 余姚 315400)

結(jié)直腸息肉是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，其中腺瘤性息肉是最為常見(jiàn)的類(lèi)型，是常見(jiàn)的癌前病變，內(nèi)鏡或手術(shù)摘除可有效降低其發(fā)展成結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。因此，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是預(yù)防結(jié)直腸癌的關(guān)鍵[4-5]。腺瘤性息肉病理學(xué)分型分為管狀腺瘤、混合性腺瘤及絨毛狀腺瘤3種類(lèi)型，不同病理類(lèi)型的息肉其惡變潛能差別較大，其中以絨毛狀腺瘤癌變概率最高[6]。本研究通過(guò)分析168例結(jié)直腸腺瘤性息肉(colorectal adenomatous polyps,CAP)患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的安全性及術(shù)后病理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)明醫(yī)院消化內(nèi)科2017年3月至2019年3月CAP患者196例，排除非腺瘤性結(jié)直腸息肉、結(jié)腸鏡診治不耐受及臨床資料不全患者共28例，最終選擇病理診斷為CAP的患者168例。其中男93例，女75例；年齡15～81歲，平均(64.2±5.8)歲；臨床癥狀主要表現(xiàn)為便秘42例(25.0%)、腹瀉40例(23.8%)、黏液血便33例(19.6%)、腹痛27例(16.1%)等。部分患者(6例)無(wú)任何癥狀而是因健康體檢發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉。按年齡段將168例患者分為3組：青年組(≤34歲,n=26)、中年組(35～59歲,n=101)及老年組(≥60歲,n=41)，3組患者性別比、民族及飲食習(xí)慣等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備(如血常規(guī)、凝血功能及心電圖等)，術(shù)前禁食水及做好充分的腸道準(zhǔn)備，采用Olympus CF-H260L電子結(jié)腸鏡，在患者無(wú)痛苦的情況下盡量快速進(jìn)鏡至回盲部觀察到闌尾孔，然后逐漸慢慢輕緩地退鏡，退鏡時(shí)要特別注意觀察腸道皺襞的遮擋部分，確保觀察到全結(jié)腸的各部位，發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)，需明確其大小、部位、個(gè)數(shù)以及表面基底情況，再行內(nèi)鏡下電凝切除。術(shù)后將標(biāo)本進(jìn)行病理組織切片，明確病變性質(zhì)，特別注意有無(wú)癌變及癌組織向下浸潤(rùn)。術(shù)后患者臥床休息1～2 d，并注意術(shù)后出血情況(如黑便或血便)，術(shù)后當(dāng)天禁食，并根據(jù)患者具體情況予無(wú)渣飲食，后逐步轉(zhuǎn)為正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察并比較3組患者并發(fā)癥情況，包括術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血，穿孔及感染等；記錄息肉的分布部位

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

168例患者均在內(nèi)鏡下成功摘除息肉。17例患者出現(xiàn)出血(術(shù)中出血14例，術(shù)后遲發(fā)性出血3例)，占10.1%(17/168)，其中青年組2例，中年組6例，老年組9例；出現(xiàn)穿孔2例(占1.2%)均在老年組，主要是因息肉過(guò)大及切除過(guò)深。3組患者均未見(jiàn)感染發(fā)生。3組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 息肉分布部位

168例患者息肉分布部位以左半結(jié)腸為主，直腸61例(36.3%，61/168)，明顯高于其他部位的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組息肉分布部位

2.3 息肉病理分型

168例患者中管狀腺瘤占78.6%，混合性腺瘤占3.6%，絨毛狀腺瘤占14.3%，高級(jí)別瘤變占2.4%，局部癌變占1.2%，見(jiàn)表3。

青年組均為管狀腺瘤；中年組以管狀腺瘤為主占83.2%，絨毛狀腺瘤占12.9%，1例并發(fā)高級(jí)別瘤變(0.9%)；老年組絨毛狀腺瘤占26.8%，局部癌變占4.9%。老年組混合性腺瘤、絨毛狀腺瘤、高級(jí)別瘤變及局部癌變比例高于其他2組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組息肉病理分型

3 討論

CAP發(fā)展成為癌是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜及漫長(zhǎng)的過(guò)程，具體原因目前尚不是很明確[7]，常要經(jīng)歷結(jié)腸表面上皮的過(guò)度增生而形成腺瘤，然后演變成癌，最后發(fā)生浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的復(fù)雜經(jīng)過(guò)，在這過(guò)程中還牽涉到各種癌基因的激活及抑癌基因的失活[8]。CAP臨床上常以便秘、腹瀉、黏液血便及腹疼為主，可以說(shuō)癥狀非常不典型，甚至沒(méi)有癥狀，病程較隱匿，患者往往不會(huì)主動(dòng)去進(jìn)一步檢查，而纖維結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷CAP非常直觀，可以對(duì)病灶進(jìn)行病理活檢及切除，是當(dāng)前首選且安全的治療方法，對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義[9-10]。

本研究中，168例患者均在內(nèi)鏡下成功摘除息肉，有17例患者并發(fā)出血，占比10.1%，但出血量不多，術(shù)中出血均在內(nèi)鏡下鈦夾或電凝止血成功，遲發(fā)性出血穿孔主要是因息肉過(guò)大及切除過(guò)深，均再次進(jìn)鏡鈦夾夾閉止血。所有患者均未發(fā)生感染?？梢?jiàn)內(nèi)鏡下切除CAP安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較低。本研究還發(fā)現(xiàn)CAP發(fā)病部位以左半結(jié)腸為主，而直腸最常見(jiàn)(61例，占36.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

CAP癌變的風(fēng)險(xiǎn)主要跟其直徑、病理類(lèi)型及其腺上皮異型程度有關(guān)，而病理組織學(xué)診斷對(duì)指導(dǎo)腺瘤性息肉治療具有重要意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)168例CAP病理分型以管狀腺瘤為主(132例，占78.6%)，而青年組腺瘤性息肉的病理類(lèi)型全部是管狀腺瘤，中年組以管狀腺瘤為主(占83.2%)，絨毛狀腺瘤占12.9%，出現(xiàn)1例高級(jí)別瘤變(0.9%)，老年組絨毛狀腺瘤占26.8%，局部癌變占4.9%，可見(jiàn)隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，混合性腺瘤及絨毛狀腺瘤的發(fā)生比例逐漸增高，出現(xiàn)高級(jí)別瘤變及局部癌變率也在增高(P<0.05)。綜上所述，內(nèi)鏡下切除CAP療效確切，術(shù)后并發(fā)癥較低，病理以管狀腺瘤為主。