秦丹 王建斌

顱腦損傷通常是由于直接或間接暴力作用于頭部引起的顱腦組織損傷，常見于高空墜落、交通事故和暴力打擊等[1]。根據(jù)格拉斯哥昏迷法規(guī)定昏迷6 h以上或再次昏迷患者為重型顱腦損傷[2]，我國每年顱腦損傷患者中有10%左右為重型顱腦損傷[3]。顱腦損傷患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，容易引發(fā)感染和全身炎癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。其中肺部感染是重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]，是導(dǎo)致病情加重甚至死亡的重要原因，及時(shí)有效對肺部感染的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行評估和判斷對重型顱腦損傷患者預(yù)后具有重要意義。本研究選取淮北市人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦損傷患者臨床資料，動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP水平變化為重型顱腦損傷患者肺部感染診斷提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月淮北市人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者60例，根據(jù)患者最終是否并發(fā)肺部感染分為感染組和未感染組，其中感染組患者36例（經(jīng)過一周抗感染治療有21例好轉(zhuǎn)，15例感染持續(xù)），未感染組患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③感染組患者符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④家屬知情同意并通過倫理委員會批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；②甲狀腺功能亢進(jìn)患者；③糖尿病患者；④妊娠患者；⑤使用免疫抑制劑的患者等；⑥顱腦損傷前肺部已經(jīng)感染者。比較三組患者基本資料差異不明顯（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者基本資料比較（ ±s）、[n（%）]

2 方法 重型顱腦損傷患者入院即接受積極手術(shù)治療或保守治療，同時(shí)采靜脈取血檢測PCT和CRP水平，PCT水平檢測采用免疫化學(xué)發(fā)光法，CRP水平檢測采用速率散射免疫比濁法?；颊咧委熯^程中嚴(yán)密觀察有無并發(fā)肺部感染，分為感染組和未感染組，其中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共5項(xiàng)符合3項(xiàng)即可診斷為肺部感染：①呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰等）；②肺實(shí)質(zhì)變征或（和）雙肺干、濕啰音；③X線顯示肺炎性改變；④體溫≥38.5℃伴白細(xì)胞升高；⑤通過痰培養(yǎng)可以獲得病原菌。若患者一旦確定肺部感染應(yīng)在當(dāng)天、第3 d和第7 d時(shí)間點(diǎn)檢測PCT和CRP指標(biāo)水平，同時(shí)進(jìn)行積極抗感染治療，一周后根據(jù)患者情況分為感染好轉(zhuǎn)組和感染持續(xù)組，分析PCT和CRP指標(biāo)水平差異。

3 觀察指標(biāo) ①入院第一天，感染組和未感染組PCT和CRP水平指標(biāo)差異；②感染好轉(zhuǎn)組和感染持續(xù)組在確定感染當(dāng)天及第3 d、7 d時(shí)間點(diǎn)PCT和CRP水平指標(biāo)差異；③白細(xì)胞（WBC）和中性粒細(xì)胞（NG）水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差用（ ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，三組間樣本比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 入院第1 d兩組患者PCT和CRP水平比較 入院第一天感染組患者PCT水平明顯高于未感染組患者（P＜0.05），CRP水平差異不明顯（P＞0.05），兩組患者WBC和NG均處于較高水平，但差異不明顯（均P＞0.05）。見表2。

2 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組PCT水平比較 確定感染當(dāng)天好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組PCT水平差異不明顯（P＞0.05），感染后3 d、感染后7 d好轉(zhuǎn)組PCT水平明顯低于持續(xù)組（均P＜0.05）；好轉(zhuǎn)組感染后3 d PCT水平低于感染當(dāng)天（P＜0.05），感染后7 d低于感染后3 d（P＜0.05），呈下降趨勢；持續(xù)組感染后3 d PCT水平高于感染當(dāng)天（P＜0.05），感染后7 d與感染后3 d差異不明顯（P＞0.05），大體呈上升趨勢。見表3。

表2 入院第1 d感染組和未感染組PCT和CRP水平比較（±s）

表2 入院第1 d感染組和未感染組PCT和CRP水平比較（±s）

組別 例數(shù) PCT（ng/mL） CRP（mg/L） WBC（×109/L） NG（×109/L）感染組 36 1.19±0.88 61.83±30.29 17.29±5.21 12.59±3.62未感染組 24 0.25±0.16 52.61±27.54 15.54±4.61 10.87±3.27 t值 5.162 3 1.197 0 1.333 3 1.872 6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組PCT水平比較（ ±s，ng/mL）

3 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組CRP水平比較 確定感染當(dāng)天好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組CRP水平差異不明顯（P＞0.05），感染后3 d、感染后7 d好轉(zhuǎn)組CRP水平明顯低于持續(xù)組（P均＜0.05）；好轉(zhuǎn)組感染后3 d PCT水平低于感染當(dāng)天（P＜0.05），感染后7 d低于感染后3d（P＜0.05），呈下降趨勢；持續(xù)組PCT水平感染當(dāng)天、3 d、7 d水平變化不明顯（P＞0.05）。見表4。

4 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組治療后WBC、NG水平比較治療后感染好轉(zhuǎn)組WBC和NG水平明顯低于感染持續(xù)組患者（P均＜0.05），見表5。

表4 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組CRP水平比較（ ±s，ng/mL）

表5 感染好轉(zhuǎn)組與持續(xù)組WBC、NG水平比較（ ±s）

討 論

重型顱腦損傷是外傷中病情嚴(yán)重的損傷，常伴意識障礙和吞咽障礙，患者需要?dú)夤芮虚_、呼吸機(jī)或留置胃管等操作進(jìn)行生命支持，加之患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變極易引發(fā)肺部感染[7-9]。肺部感染是重型顱腦損傷患者治療過程中常見的并發(fā)癥，可能會造成低氧血癥和細(xì)菌毒素入侵，加重腦組織缺氧、缺血，使患者病情惡化甚至死亡[10，11]。重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生一直是臨床診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，快速準(zhǔn)確的對患者肺部感染發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行評估和判斷有助于患者的治療和預(yù)后。特異性強(qiáng)、靈敏度高的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)是理想選擇，將有助于肺部感染的預(yù)測和抗感染治療，通過積極有效的控制感染來提高重型顱腦損傷患者的生存率和預(yù)后具有重要意義。

PCT和CRP是目前臨床上對感染反應(yīng)比較迅速的兩個(gè)指標(biāo)[12]，探討PCT、CRP動態(tài)水平變化對重型顱腦損傷患者肺部感染的診斷價(jià)值具有重大意義。PCT是降鈣素前體，由116個(gè)氨基酸構(gòu)成，屬于一種無激素活性蛋白質(zhì)[13]。PCT在人體內(nèi)具有很好的穩(wěn)定性，半衰期為25 h～30 h，作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白在健康人體血清中含量極低，幾乎難以檢測到。PCT最初在膿毒血癥患者血清檢測出，可普遍表達(dá)于各種細(xì)胞，當(dāng)患者有臟器功能衰竭、膿毒血癥或嚴(yán)重的真菌、細(xì)菌、寄生蟲感染時(shí)血清中PCT水平就會明顯升高，PCT水平變化反應(yīng)了患者全身炎癥進(jìn)展程度。本次研究結(jié)果顯示，入院第一天感染組患者PCT水平明顯高于未感染組患者，提示感染組可能會并發(fā)肺部感染；感染確定后3 d、7 d好轉(zhuǎn)組PCT水平明顯低于持續(xù)組，且好轉(zhuǎn)組感染后PCT水平呈下降趨勢，持續(xù)組PCT水平大體呈上升趨勢，提示PCT水平變化有助于醫(yī)務(wù)人員了解感染病情進(jìn)展。PCT作為新型細(xì)菌性感染標(biāo)志物，可以有效監(jiān)測患者感染程度和病情進(jìn)展情況。CRP也是一種急性時(shí)相蛋白，在健康人體中濃度＜5 mg/L，當(dāng)患者機(jī)體遭受損傷或微生物入侵時(shí)肝臟就會產(chǎn)生血清濃度就會升高，因此在急性感染診斷、手術(shù)感染監(jiān)測和抗生素療效觀察等方面具有廣泛應(yīng)用[14，15]。CRP可以與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物，肝臟產(chǎn)生后釋放于血液中，除細(xì)菌感染外，病毒感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、排斥反應(yīng)、腫瘤等均會引起CRP水平升高，因此缺乏一定特異性[16]。與本研究結(jié)果一致，入院第一天感染組患者和未感染組患者CRP水平差異不明顯，都處于較高水平，提示CRP預(yù)測肺部感染缺乏特異性。確定感染后3 d、7 d好轉(zhuǎn)組CRP水平明顯低于持續(xù)組，好轉(zhuǎn)組感染后PCT水平呈下降趨勢，持續(xù)組PCT水平一直維持較高水平，變化不明顯，提示CRP水平變化也能反應(yīng)重型顱腦損傷患者肺部感染病情進(jìn)展情況。由本研究可以看出，對于細(xì)菌感染PCT具有較高特異度，CRP雖然有較高的靈敏度，但重型顱腦損傷病理過程也會引起CRP水平的升高，即患者CRP水平升高并不一定代表感染。對好轉(zhuǎn)組和持續(xù)組動態(tài)監(jiān)測可以看出，感染得到控制PCT和CRP水平下降明顯，可以作為靈敏的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)。感染未得到控制PCT水平持續(xù)升高，CRP升到較高水平變化不明顯，顱腦損傷應(yīng)激、手術(shù)等因素使CRP維持在較高水平。因此針對肺部細(xì)菌感染引起的全身炎癥PCT較CRP有更高的特異度。同時(shí)本研究監(jiān)測患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞變化水平，入院第一天感染組患者和未感染組患者WBC和NG均處于較高水平，差異不明顯，治療后好轉(zhuǎn)組患者WBC和NG水平明顯低于感染持續(xù)組，但仍處于較高水平，需要進(jìn)一步治療。WBC和NG水平對判斷機(jī)體有無感染具有一定診斷價(jià)值，但組織損傷壞死、疾病進(jìn)展或腫瘤等情況也會引起水平較大變化，因此缺乏特異性。

綜上所述，重型顱腦損傷患者治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP水平變化有助于進(jìn)行肺部感染預(yù)測、診斷及了解病情的進(jìn)展，早期肺部感染預(yù)測PCT較CRP診斷價(jià)值更高。