王衛(wèi)寧,朱玉連,劉罡,徐冬艷,梁思捷
1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海200040;2.上海體育學(xué)院,上海200438
肌少癥是老年共病現(xiàn)象中常見的一種疾病,在老年人群中的發(fā)病率逐年增高[1]。其是隨著年齡增長不斷進(jìn)展的一種疾病,常伴發(fā)骨骼肌疼痛和運動功能下降,跌倒風(fēng)險增加,生存質(zhì)量降低[2]。長期的骨骼肌疼痛和疲勞現(xiàn)象會影響患者的活動能力,同時引起老年患者精神狀態(tài)發(fā)生改變[3]。近年來,對于老年共病的研究逐漸被重視[4],在康復(fù)治療過程中,抗阻運動和有氧運動已被證明可改善肌肉質(zhì)量和力量[5]。但是,對于老年患者,長期共病對患者精神狀態(tài)造成一定影響,患者常不能接受強(qiáng)度較大的康復(fù)治療,本例采用物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育對患者進(jìn)行治療,試圖探討其對1 例老年肌少癥伴頸部活動受限的治療效果。
1.1 臨床資料 患者為女性,70 歲。1年前因過度勞累導(dǎo)致頸部及腰背部疼痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,考慮為骨質(zhì)疏松,曾予以藥物對癥治療,患者訴藥物治療后出現(xiàn)四肢無力等不適癥狀,但未予特殊處理?;颊叱5皖^看手機(jī),不喜活動,后出現(xiàn)頸部前屈癥狀,不能抬頭,伴行走不穩(wěn),動作緩慢,面部表情減少,曾外院就診,考慮為帕金森綜合征?,F(xiàn)患者頭頸部抬起困難,為求進(jìn)一步康復(fù)治療,門診以“肌肉減少癥”收住入院。外傷史:患者于2018年11月20日不慎從椅子上摔倒,于急診就診行骶尾骨CT 平掃提示:S3椎體骨折可能,未予以特殊治療。既往史:患者雙膝骨關(guān)節(jié)炎30 余年,現(xiàn)病情穩(wěn)定。
1.2 評定方法
1.2.1 常規(guī)評定 頭頸部關(guān)節(jié)活動度評定,運動功能采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment,FCA)評定,平衡功能采用Berg 量表評定,日常生活活動能力采用Barthel 指數(shù)量表評定。
1.2.2 肌少癥評定 肌少癥的評估主要包括3 個指標(biāo):骨骼肌質(zhì)量、活動能力和力量測試。目前評價骨骼肌質(zhì)量的方法很多[6-7],本例活動能力采用4 m 步行速度(4 m usual gait speed)進(jìn)行測試,力量測試采用握力測試,肌肉質(zhì)量檢查采用磁共振觀察。
1.3 影像學(xué)檢查 患者頸椎序列齊,曲度輕度反弓,椎體緣可見骨質(zhì)增生改變,肌肉脂肪化。
1.4 治療過程 患者收住入院后第2 天對患者進(jìn)行全面評估,根據(jù)評估結(jié)果確定患者的功能障礙、近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo),制定個性化治療方案。評估過程獲取患者功能障礙和心理狀態(tài)信息,了解患者對單純被動活動存在抵觸心理。因此,本例采用物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育進(jìn)行治療,治療7 d 后再評估,根據(jù)再評估結(jié)果調(diào)整治療方案后再進(jìn)行治療7 d,之后再進(jìn)行康復(fù)評估,根據(jù)評估結(jié)果確定患者進(jìn)步情況,為回歸家庭后制定家庭康復(fù)指導(dǎo)方案做基礎(chǔ),并做出院后定期隨訪。
1.5 物理治療 手法治療:采用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對患者頸椎進(jìn)行關(guān)節(jié)松動,治療前患者有頸椎的疼痛,患者不能抬頭,去枕平臥狀態(tài)頭無法放平,頸部仍處于前屈位置?;颊呷⊙雠P位,首先采用I、II 級手法,治療師雙手拖住患者后枕部,同時囑患者頭部用力緩慢往后壓治療師的手,治療師給予患者后枕部相反方向的力,到達(dá)患者能后伸最大角度時保持5 s,然后再輔助回到屈曲最大角度位保持5 s,使患者頭頸緩慢上下擺動,然后再用III 級手法,逐漸降低治療師手的位置以增加患者頸部后伸角度,但患者頭部始終未離開治療師的手,反復(fù)進(jìn)行10 次,直至患者可完全將頭放平置于床面,同時,患者頸部疼痛明顯減輕,10 min/次,2 次/d。患者首次治療時,除因緊張產(chǎn)生短暫焦躁情緒外,無其他不適癥狀。
運動療法:采用四肢聯(lián)動對患者上下肢進(jìn)行訓(xùn)練,在音樂節(jié)奏引導(dǎo)下進(jìn)行中等抗阻模式訓(xùn)練,提高上下肢協(xié)調(diào)能力,20 min/次,2 次/d。采用輔助步行訓(xùn)練,囑患者沿10 m 走道進(jìn)行適度速度步行,5 min/次,2 次/d。
1.6 引導(dǎo)式教育 引導(dǎo)式教育引導(dǎo)患者主動參與到康復(fù)訓(xùn)練過程中,能夠緩解患者焦慮情緒[16]。本例中,治療師利用引導(dǎo)式教育進(jìn)行每個動作的分解?;颊咦幌轮委煟谝魳芬龑?dǎo)下囑患者雙手上舉過頭頂,舉到最大角度時,做抬頭動作,保持5 s,然后緩慢放到身體兩側(cè),反復(fù)上舉10次/組,4組/d。首次治療后枕部與墻面差5 cm,2 次治療后相差3 cm,3 次治療后能夠與墻面貼合。通過此種治療方式,患者能夠積極配合,并消除原有的焦慮情緒,逐步改善患者異常姿勢。
患者經(jīng)過14 d 治療,頸部前屈姿勢明顯改善,能夠主動完成頸部伸直動作,能夠主動完成床椅轉(zhuǎn)移,能夠獨自步行,速度1.2 m/s。平衡功能明顯改善,握力明顯提升,但是患者骨骼肌質(zhì)量短期內(nèi)無明顯提高。見表1。
表1 患者功能情況改變
本例患者因長期保持低頭姿勢,同時肌肉力量逐漸下降,頸后肌群已不能充分支撐患者抬頭,為了解決頸部抬起困難這一問題,采取動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行改善,并通過引導(dǎo)式教育分解每個動作,讓患者主動感覺每個動作都能夠完成,而不是簡單囑患者抬頭。
肌少癥是老年共病中的常見疾病[8],本例描述的是因習(xí)慣保持低頭姿勢,活動量減少的老年性肌少癥。肌少癥主要呈現(xiàn)以肌纖維和骨質(zhì)減少的發(fā)展進(jìn)程,已經(jīng)發(fā)展成為常見的慢性病之一,嚴(yán)重影響老年人健康生活[9]。肌肉骨骼功能減退會導(dǎo)致機(jī)體平衡功能降低易發(fā)生跌倒風(fēng)險[10],在康復(fù)治療過程中,將肌肉和骨骼作為共同的干預(yù)目標(biāo),能夠同時改善肌少癥和骨質(zhì)疏松的癥狀[11]。同時,通過對患者進(jìn)行姿勢管理,使患者逐漸改變不良姿勢。
肌少癥的發(fā)生主要是由于II 型肌纖維的減少,運動系統(tǒng)發(fā)生改變,年齡增長會引起肌纖維數(shù)量減少[12]。本病例中,通過磁共振檢查患者頸胸部,發(fā)現(xiàn)肌肉發(fā)生脂肪化,提示有肌少癥的發(fā)生。同時,內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都會受到影響,而衰老是這些系統(tǒng)產(chǎn)生變化的共同結(jié)果[13]。因此,需要及時進(jìn)行康復(fù)干預(yù),減緩生理過程向病理過程的改變。老年人容易受衰老和疾病影響臥床不起,若患者完全臥床,沒有任何活動[14],肌力減退會進(jìn)一步限制活動能力,引起惡性循環(huán)。因此,應(yīng)盡早制定康復(fù)計劃,有規(guī)律的進(jìn)行活動,從而減輕肌肉狀態(tài)的退化。
本例通過物理治療結(jié)合引導(dǎo)式教育對患者進(jìn)行干預(yù),能夠充分調(diào)動患者參與主動訓(xùn)練的過程,有效改善患者抬頭困難的問題,改善患者頸部活動度,提高患者平衡能力和步行速度。