祁彥偉，朱斌，楊昌建，楊毅，程智剛

1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215000，2.蘇州市市立醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215000，3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523800

圍術(shù)期加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被越來越廣泛地應(yīng)用到臨床實(shí)踐。ERAS 能有效促進(jìn)腸道情況，改善術(shù)后康復(fù)，縮短留院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。ERAS 措施貫穿整個圍術(shù)期，包括優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲、預(yù)防使用抗生素、選擇微創(chuàng)手術(shù)、圍術(shù)期液體治療、優(yōu)化麻醉方案、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛以及術(shù)后早期活動等等[2]。包含硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的ERAS方案可能減少手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，加速手術(shù)后蘇醒，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)后快速康復(fù)[3]。

隨著社會老齡化，高齡手術(shù)患者日益增加。老年患者的器官儲備功能下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。包含硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的ERAS方案應(yīng)用于行腹腔鏡下結(jié)/直腸癌根治術(shù)的老年患者，是否可加速術(shù)后恢復(fù)，有待進(jìn)一步研究。本研究旨在觀察硬膜外聯(lián)合全麻的ERAS 方案對術(shù)后早期康復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年4月由蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的72 例擬進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌，需進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)，且均接受腹腔鏡結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)；（2）按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）無盆腔廣泛浸潤及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；（4）患者及其家屬本人均知曉并簽署相關(guān)文書；（5）體質(zhì)量在50～80 kg 之間；（6）患者年齡在60～80 歲之間。符合上述所有選項者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重的心律失常、心臟瓣膜病、EF（心室射血指數(shù)）＜50%的左心功能不全；（2）嚴(yán)重的呼吸道或肺部疾病；（3）術(shù)前需要心血管活性藥物維持；（4）體質(zhì)量過高或過低；（5）外周血管疾病及有動脈置管禁忌者；（6）腸道炎性疾?。唬?）嚴(yán)重肝腎功能不全患者。符合上述任1項者不納入本研究。本研究經(jīng)過蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。擇期結(jié)直腸腸腫瘤手術(shù)老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)為試驗組和對照組，每組36 例。對照組男15 例，女21 例，年齡60～79 歲，平均年齡（68.4±2.5）歲；平均體質(zhì)量（61.8±2.2）kg；試驗組男12 例，女24 例，年齡60～79 歲，平均年齡（67.3±3.2）歲，平均體質(zhì)量（60.1±3.2）kg；經(jīng)對比2組患者基本的年齡、性別、體質(zhì)量等情況不存在差異，各項數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法2組均使用硬膜外聯(lián)合全麻[5]：入室后靜脈通道注射復(fù)方乳酸鈉，持續(xù)監(jiān)測各項數(shù)值?；颊咝杞?jīng)T12～L1 椎間隙穿刺，持續(xù)硬膜外腔頭向置管3～5 cm。劑量要求為2%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388，10 mL：0.2 g）4～5 mL，在注射5～10 min 后確認(rèn)患者有無全脊麻征象，麻醉平面要求控制在T6～L3。之后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和維庫溴銨，氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸；靜脈連續(xù)注入丙泊酚，每30～60 min 間斷靜脈推注維庫溴銨和芬太尼，維持麻醉效果。開始手術(shù)消毒時，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液。

1.2.2 圍術(shù)期管理策略 對照組以常規(guī)圍術(shù)期模式進(jìn)行管理：（1）手術(shù)前禁食12 h，禁水6 h；（2）液體輸入以每日補(bǔ)液3 000 mL 為準(zhǔn)，術(shù)后持續(xù)補(bǔ)液3～5 d；（3）術(shù)后5 d 左右開始進(jìn)食，以肛門排氣為準(zhǔn)；（4）術(shù)后患者常規(guī)臥床，3 d 后患者可自行下床活動。試驗組以ERAS 模式進(jìn)行管理，具體內(nèi)容參考2018 版《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》[2-3,5]。

1.3 觀察指標(biāo)（1）麻醉恢復(fù)效果，包括蘇醒時間、拔管時間以及PACU 的停留時間。（2）術(shù)中液體使用情況，包括晶體液、膠體液及液體使用總量。（3）觀察手術(shù)麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)1 h 后（T2）、手術(shù)完畢時（T3）時2組的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、碳酸氫鹽（HCO3-）情況。（4）術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進(jìn)食時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選擇SPSS24.0 版軟進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉恢復(fù)情況比較 試驗組蘇醒時間、拔管時間以及PACU 的停留時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者麻醉后恢復(fù)情況比較（±s，min）

表1 2組患者麻醉后恢復(fù)情況比較（±s，min）

組別 蘇醒時間 拔管時間 PACU 停留時間試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_136_1419_2995_1441_3019.png24.60±13.50 35.00±9.50 2.0194 0.0410 17.50±6.50 25.50±9.50 2.1361 0.0276 30.00±15.00 90.00±24.00 2.5600 0.0067

2.2 2組液體情況比較 試驗組的晶體液、膠體液量及液體總量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)中液體使用量比較（±s）

表2 2組術(shù)中液體使用量比較（±s）

組別 晶體液（mL） 膠體液（mL） 液體總量（mL）試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_137_344_892_366_916.png964.88±24.20 1 442.02±40.66 2.8230 0.0028 745.98±19.62 998.98±30.18 2.3661 0.0127 1 963.24±35.20 2 488.82±58.44 2.7564 0.0035

2.3 2組血流動力學(xué)比較 2組患者各時段HR、HCO3-差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組T0、T1 時段MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T0 時段CVP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組T2、T3 時段MAP 低于對照組，T1、T2、T3 時段CVP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組術(shù)后康復(fù)情況比較 試驗組術(shù)后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進(jìn)食時間均較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

國內(nèi)外一些研究表明，在腹部結(jié)直腸癌手術(shù)案例中，老年患者的麻醉選擇與圍術(shù)期的管理策略都對患者的預(yù)后情況具有很大的影響[6-8]。由于結(jié)/直腸癌根治術(shù)會造成短期內(nèi)的急性切口痛和內(nèi)臟痛，與單純?nèi)砺樽硐啾?，硬膜外?lián)合全麻能更有效的阻斷傷害性感受傳導(dǎo)，有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERAS 方案的試驗組患者的在拔管時間、蘇醒時間、液體使用量等方面縮短和減少，ERAS 方案能確保手術(shù)中給予患者穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者機(jī)體指標(biāo)的快速恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，此外ERAS 強(qiáng)調(diào)術(shù)中減少阿片類麻醉藥物的使用，盡量降低液體符合，幫助患者提高麻醉效果，縮短術(shù)后蘇醒時間和PACU 停留時間。本研究結(jié)果還證實(shí)試驗組術(shù)后住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間以及首次進(jìn)食時間均較對照組更短，提示應(yīng)用ERAS 方案的試驗組術(shù)后恢復(fù)更快，ERAS 是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，可最大程度減低麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對患者應(yīng)激及心理刺激，維持正常生理功能，促進(jìn)患者恢復(fù)，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相符[11]。作為一種流程化措施和方案，ERAS 方案能夠更加穩(wěn)定安全地連接起手術(shù)中的各項環(huán)節(jié)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面為患者提供各項治療支持，在減少患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和應(yīng)激發(fā)應(yīng)發(fā)生的同時，還能非常明顯的促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕后續(xù)治療費(fèi)用[12-13]。

表3 2組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

觀察指標(biāo)組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）images/BZ_137_365_1982_387_2006.pngHR（次/min）images/BZ_137_365_2182_387_2206.pngHCO3-（mmol）images/BZ_137_365_2382_387_2406.pngCVP（cmH2O）images/BZ_137_365_2582_387_2606.png試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組36 36 36 36 36 36 36 36 98.42±13.07 98.44±12.20 1.1477 0.6859 74.35±10.08 74.61±9.72 1.0754 0.8309 20.74±1.88 20.63±2.03 1.1659 0.6522 6.12±0.69 6.18±0.72 1.0888 0.8026 84.98±10.38 90.98±9.10 1.3011 0.4401 70.48±7.12 67.88±7.22 1.0283 0.9347 20.28±1.82 20.92±2.04 1.2564 0.5031 7.44±0.85 8.42±1.43 2.8303 0.0082 84.96±7.38 102.44±12.01 2.6483 0.0050 72.28±8.38 71.63±10.93 1.7012 0.1208 20.88±1.85 21.33±1.78 1.0802 0.8208 7.43±1.05 9.66±1.78 2.8738 0.0024 88.21±6.58 104.05±3.24 4.1244 0.0001 69.02±6.32 68.71±5.72 1.2208 0.5582 21.23±2.51 22.00±2.75 1.2004 0.5919 8.24±1.25 11.02±1.88 2.2620 0.0180

表4 2組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表4 2組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

組別 首次下床時間（d） 首次進(jìn)食時間（d） 首次排便時間（d） 首次排氣時間（h） 住院時間（d）試驗組（ =36）對照組（ =36）images/BZ_137_381_3081_403_3105.png1.21±0.31 1.54±0.53 3.2247 0.0019 3.13±0.81 4.03±0.94 4.3519 0.0000 2.12±0.53 2.55±0.71 2.9119 0.00481 32.69±6.21 73.98±9.68 2.4298 0.0103 10.20±3.00 12.50±2.10 2.0408 0.0381

根據(jù)ERAS 的5 個核心要素[14]（微創(chuàng)手術(shù)、聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式、目標(biāo)導(dǎo)向治療、減少管道安置、術(shù)后快速恢復(fù)）的要求，本研究在對老年結(jié)直腸癌患者的治療中，選取并實(shí)施了一套安全可靠的ERAS 方案，做到了從術(shù)前的麻醉方案的優(yōu)化選擇，到術(shù)后幫助患者盡快恢復(fù)正常飲食與活動的要求全面覆蓋。研究結(jié)果中可見，ERAS 模式能夠顯著穩(wěn)定患者血流，通過術(shù)前的麻醉管理，有效減少麻醉帶來的不良反應(yīng)；而對液體管理的應(yīng)用，防止患者恢復(fù)期過多補(bǔ)充液體導(dǎo)致腸道環(huán)境難以恢復(fù)，合理限制補(bǔ)液才能有效促進(jìn)患者機(jī)體愈合；應(yīng)激反應(yīng)管理與康復(fù)管理，確保了圍術(shù)期護(hù)理的全面覆蓋，加快患者術(shù)后傷口的恢復(fù)和愈合，縮短整個治療和住院恢復(fù)的時間，也能減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從整個手術(shù)的過程來說，ERAS 能給患者獲得更加良好的就診體驗，減輕術(shù)前的焦慮情緒與心理負(fù)擔(dān)，減少麻醉產(chǎn)生的其他不良反應(yīng)，減短術(shù)后的住院時間，機(jī)體恢復(fù)也能達(dá)到一個更加完善的水平[15-16]。

本研究選常規(guī)圍術(shù)期腹腔鏡結(jié)直腸癌患者作為對照，嚴(yán)格控制納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確，但本研究病例數(shù)不足，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心前瞻性研究對結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗證。本研究證實(shí)硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術(shù)期ERAS管理對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的恢復(fù)具有顯著的改善，能夠從整個圍術(shù)期為患者提供更全面的治療和幫助，更好配合于手術(shù)本身，加快患者機(jī)體恢復(fù)，減少患者住院時間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。