周仕群，王聰，陳岳堯

儋州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南儋州571700

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是指由多種病因（如免疫和炎癥等）引起的以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯木C合征[1]，臨床表現(xiàn)主要有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥等，病情不斷惡化會(huì)出現(xiàn)漿膜腔積液和無(wú)尿等癥狀[2]。NS 在老年人中高發(fā)，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年患者的健康和生活質(zhì)量[3]。環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松在自身免疫性和過(guò)敏性疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[4]，盡管也有治療NS 的報(bào)道[1]，但其療效尚不明確，尤其是治療老年難治性NS 更顯不足。因此，本研究觀察環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療老年難治性NS 的臨床效果，為治療老年難治性NS 提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2019年2月儋州市人民醫(yī)院收治的76 例老年難治性NS 患者，其中男41 例，女35 例，年齡為66～85 歲，平均年齡為（70.5±1.6）歲。76 例NS 患者根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：觀察組（=38）和對(duì)照組（=38）。觀察組中男21 例，女17 例，年齡為66～85 歲，平均年齡為（71.5±1.2）歲，病程為1～4年，平均病程為（1.3±0.6）年。按病理類型：微小病變型11 例，膜性腎病16 例，腎小球硬化11 例。對(duì)照組中男20 例，女18 例，年齡為66 ～84 歲，平均年齡為（71.6±1.3）歲，病程為1 ～4年，平均病程為（1.4±0.5）年。按病理類型：微小病變型10 例，膜性腎病17 例，腎小球硬化11例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:（1）年齡＞65歲；（2）確診為難治性NS[1]：如尿蛋白＞3.5 g/d，血漿白蛋白＜30 g/L 等。符合上述所有2 項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）肝肺功能嚴(yán)重不全患者；（2）對(duì)研究藥物過(guò)敏患者；（3）急性腎功能不全患者。具有上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法（1）對(duì)照組采用環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113420，海南錦瑞制藥有限公司生產(chǎn)）治療，靜脈滴注，環(huán)磷酰胺10mg·kg-1·d-1，間隔7d 給藥1 次，連續(xù)用藥3 個(gè)月，之后每月第1 天給藥500 mg/m2。（2）觀察組采取環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058375，北京康蒂尼藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）治療，潑尼松口服，開始給藥量為1 mg·kg-1·d-1，用藥2 個(gè)月后降低用藥劑量至5 mg/d，連續(xù)治療6 個(gè)月[1,7]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）療效評(píng)價(jià)[8]：顯效：24 h 尿蛋白定量＜0.3 g，患者臨床癥狀消失；有效：24 h 尿蛋白定量＜0.3 g，患者體征和癥狀明顯改善；無(wú)效：24 h 尿蛋白定量＞3.5 g，患者臨床體征和癥狀沒(méi)有明顯改變。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腎功能：包括血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)，日立7180 分析儀對(duì)指標(biāo)檢測(cè)[9]。（3）炎性因子水平：包含白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF- ）指標(biāo)，采集清晨空腹外周血靜脈血3 mL，離心處理，TNF- 水平檢測(cè)采用免疫透射比濁法，IL-1 水平檢測(cè)采用ELISA 法，具體操作依照說(shuō)明書進(jìn)行[10]。（4）藥物不良反應(yīng)：包括腸胃道反應(yīng)、肝損傷、血糖上升、呼吸道感染和白細(xì)胞減少等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較[（例）%）]

2.2 2組腎功能比較 治療前2組腎功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后觀察組血清白蛋白值明顯高于對(duì)照組（＜0.05），24 h 尿蛋白定量值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)值均顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組炎性因子水平比較治療前2組炎性因子水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后觀察組炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組不良反應(yīng)比較治療后觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

NS 為腎臟疾病常見(jiàn)類型，發(fā)病率較高，具有反復(fù)發(fā)作和病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，治療難度較大[11]。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)與NS 具有明顯相關(guān)性。因?yàn)镹S 具有較多病理類型，且治療難度較大。所以進(jìn)行針對(duì)性的準(zhǔn)確治療是臨床工作重點(diǎn)[13]。

表2 2組腎功能比較（±s）

表2 2組腎功能比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△＜0.05

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后對(duì)照組（ =38）觀察組（ =38）組別血清白蛋白（g/L）治療前 治療后24 h 尿蛋白定量（g/24 h）治療前 治療后23.7±1.4 23.8±1.5 28.9±3.2 38.7±3.2△5.4±1.3 5.4±1.2 2.5±0.8 0.6±0.4△11.3±0.5 11.2±0.5 9.8±0.3 8.6±0.1△

表3 2組炎性因子水平比較（±s）

表3 2組炎性因子水平比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，#＜0.05

IL-1（ng/mL）治療前 治療后對(duì)照組（ =38）觀察組（ =38）組別 TNF-（ng/mL）治療前 治療后188.3±28.7 187.6±28.8 149.8±20.8 104.3±14.3#118.8±25.3 118.8±25.5 98.3±2.5 68.5±16.9#

表4 2組不良反應(yīng)比較[（例）%）]

治療NS 的常用藥物為糖皮質(zhì)激素，潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)激素藥物，可對(duì)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞聚集抑制，發(fā)揮抗炎效果[14]。另外潑尼松能夠?qū)?xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)抑制，進(jìn)而減少T 淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)目，阻斷細(xì)胞表面受體及免疫球蛋白結(jié)合，同時(shí)抑制白介素釋放和合成，可有效改善患者臨床癥狀[15]。盡管如此，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行潑尼松治療會(huì)出現(xiàn)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和水代謝紊亂，在用藥劑量減少后會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[16]。環(huán)磷酰胺為治療NS 的主要藥物，為細(xì)胞周期非特異性治療藥物，有較好的免疫抑制效果[17]。環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)產(chǎn)生丙烯醛和磷酰胺氮芥，磷酰胺氮芥可殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制細(xì)胞增殖，進(jìn)而非特異性殺傷抗原敏感性小淋巴細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞向免疫母細(xì)胞轉(zhuǎn)化[18]。另外環(huán)磷酰胺可抑制RNA 及DNA合成，因?yàn)轶w內(nèi)可快速吸收環(huán)磷酰胺，并在全身快速分布，在短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到較高的濃度[19-20]。

本研究對(duì)環(huán)磷酰胺與潑尼松治療老年難治性NS治療效果探究，結(jié)果顯示，觀察組血清白蛋白指標(biāo)高于對(duì)照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和24 h 尿蛋白定量均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的炎性因子水平低于對(duì)照組（＜0.05）。結(jié)果提示，環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療NS，可降低炎性因子水平，發(fā)揮很好抗炎功效。TNF- 和IL-1 可對(duì)炎癥反應(yīng)評(píng)價(jià)，進(jìn)而判斷腎病綜合預(yù)后。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療，治療有效率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。但是，因?yàn)楸狙芯考{入較少的樣本，今后需要擴(kuò)大樣本，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床上推廣環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療老年難治性NS 提供依據(jù)。