杜聚，李仕紅，高燕

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院婦科，上海，200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院影像科，上海200040

宮頸癌（cervical cancer）是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，第二常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，好發(fā)于年輕的育齡婦女，且有年輕化趨勢(shì)。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的國(guó)家及地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率仍然很高，而其中浸潤(rùn)性宮頸癌仍然是一種致命疾病，晚期疾病患者的存活率沒(méi)有顯著改善。目前宮頸癌的診斷仍采用國(guó)際公認(rèn)的FIGO臨床分期，但是此分期主要依賴于臨床醫(yī)師的婦科檢查等結(jié)果，具有一定的主觀性和片面性。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌臨床婦科檢查分期總的準(zhǔn)確率為61%～66%，與手術(shù)后病理對(duì)照，誤差較大[1]。而磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）具有很高的組織分辨率和可以多方位、多序列成像等特點(diǎn)，能很好地顯示腫瘤的局部大小、與周圍組織的關(guān)系及轉(zhuǎn)移等，使其在腫瘤分期中的價(jià)值越來(lái)越受重視。本研究通過(guò)對(duì)患者臨床檢查資料及術(shù)前MRI 檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比，探討MRI 在宮頸癌分期中的價(jià)值，為選擇、制定合理的治療方案提供客觀依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月1日—2018年12月31日期間復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院收治的93 例經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌的患者，所有患者首次治療均選擇手術(shù)治療，且在首次治療前均行MRI 檢查。年齡45～81歲，平均年齡（55.4±9.4）歲，其中宮頸鱗癌78 例、腺癌12 例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例、腺鱗癌1 例、透明細(xì)胞癌1 例。其中有80 例行經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器及掃描體位 使用3.0 T MRI 掃描儀（MAGNETON Prisma,Siemens Healthcare,Erlangen,Germany）雙梯度高場(chǎng)超導(dǎo)型MRI 掃描儀，32 通道腹部線圈，患者仰臥位，頭先進(jìn)，手臂放于身體兩側(cè)。

1.2.2 常規(guī)MRI 檢查 MRI 定位片掃描后，行T2WI TSE 橫斷位、矢狀位及冠狀位（TR/TE=7 000/114 ms,層厚3.5 mm，層間隔0%，矩陣320×256，average=1，F(xiàn)OV=320 mm）掃描，T1WI TSE 橫斷位（TR/TE=700/9 ms,層厚3.5 mm，層間隔0%，矩陣320×240，average=1，F(xiàn)OV=320 mm）掃描，并行橫斷面脂肪抑制單次激發(fā)平面回波序列DWI 掃描（b 值取0、800）。

用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓劑，劑量0.1 mL/kg，注射速度2.0 mL/s，注射完后推注20 mL 生理鹽水,行脂肪抑制T1-VIBE 橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描（TR/TE=3.45/1.21 ms，層厚2.1 mm，層間隔20%，矩陣352×282，average=1，F(xiàn)OV=350 mm）。掃完1 個(gè)空白時(shí)相后注入釓劑行脂肪抑制T1-VIBE多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2.3 宮頸癌的MRI 分期標(biāo)準(zhǔn) 宮頸癌的MRI 分期及具體表現(xiàn)采用國(guó)際婦科聯(lián)盟（FIGO）2014年更新的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類法。見(jiàn)表1。MRI 閱片由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片。

1.2.4 宮頸癌的臨床分期 采用FIGO（2014年）修訂的宮頸癌臨床分期為標(biāo)準(zhǔn)，并由至少2位具有經(jīng)驗(yàn)的婦科副主任及以上醫(yī)師在首次治療前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查，根據(jù)宮頸腫瘤大小及鄰近器官的病理情況做出診斷并進(jìn)行臨床分期。

1.2.5 病理組織檢查 手術(shù)患者送檢標(biāo)本來(lái)源作詳細(xì)記錄，除按常規(guī)取材外，術(shù)前婦科檢查發(fā)現(xiàn)的異常部位和MRI 異常信號(hào)處應(yīng)重點(diǎn)額外取材，病理評(píng)價(jià)應(yīng)包括宮旁及子宮鄰近臟器浸潤(rùn)和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況的詳細(xì)描述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，2組間比較采用2檢驗(yàn)，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 FIGO 臨床分期及MRI 表現(xiàn)對(duì)比

2.1 臨床分期結(jié)果 以93 例手術(shù)患者病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，其臨床分期總符合率為62.4%（58/93）。見(jiàn)表2。

表2 臨床分期與病理結(jié)果比較

2.2 MRI 分期結(jié)果 以93 例手術(shù)患者病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，其MRI 分期總體符合率75.3%（70/93）。其中ⅠB 期及以上腫瘤檢出率為96.3%（78/81）。3 例未檢出者其中2 例為宮頸錐切術(shù)后腫瘤已切除。MRI 檢查的敏感度為86%（80/93），特異度為75%（60/80），總正確率為64.5%（60/93）。本次研究中MRI 分期與病理分期誤差最大的病例進(jìn)行分析，其中13 例病理證實(shí)為ⅠB 期的患者術(shù)前MRI 檢查提示累及陰道診斷為ⅡA 期，其中9 例腫瘤直徑大于4 cm，8 例為絕經(jīng)后患者。見(jiàn)表3和表4。

表3 MRI 分期與病理結(jié)果比較

2.3 病理結(jié)果 對(duì)80 例行經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除的宮頸癌患者的病理結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)病理證實(shí)具有宮旁浸潤(rùn)、累及陰道和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的與MRI 比較。見(jiàn)表5。

表5 80 例根治性子宮切除術(shù)患者術(shù)后病理與術(shù)前MRI 結(jié)果比較

MRI 對(duì)80 例根治性子宮切除術(shù)宮頸癌患者的陰性預(yù)測(cè)值、特異性和靈敏度。見(jiàn)表6。

表6 MRI 對(duì)宮頸癌的陰性預(yù)測(cè)值、特異性和靈敏度

3 討論

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅女性身心健康。早期宮頸癌（FIGO＜ⅡB）可通過(guò)手術(shù)或外照射加近距離放療進(jìn)行有效治療，其中根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是首選的治療選擇；新輔助化療后再行手術(shù)是大體積早期腫瘤（ⅠB2，ⅡA2）的另一種可接受的治療選擇[2]。放化療是晚期宮頸癌（≥ⅡB）的最佳治療方法；在這些患者中，手術(shù)沒(méi)有提供額外的生存益處，同時(shí)它使患者暴露于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并延遲放射治療。首次診斷時(shí)的腫瘤分期準(zhǔn)確與否直接影響患者的治療選擇及預(yù)后，因此區(qū)分宮頸癌能否手術(shù)（分期臨界點(diǎn)ⅡB）是至關(guān)重要的[2-3]。目前各種檢查方法，如觸診、視診、超聲、CT、造影甚至腔鏡，均無(wú)法對(duì)宮頸癌進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，而MRI 則具有良好的軟組織分辨能力，可多平面、多序列成像，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，且成像受盆腔、呼吸運(yùn)動(dòng)影響小，能準(zhǔn)確、清楚地區(qū)別腫瘤及其周圍組織[4-5]，直觀地顯示盆腔臟器間層次和腫瘤與正常組織間的差異，對(duì)宮頸癌分期具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中表2及表3顯示MRI 的診斷符合率明顯高于臨床分期符合率，為臨床更準(zhǔn)確的治療選擇而提供依據(jù)。

表4 MRI 分期與病理分期診斷誤差分析（ⅠB 期）

在MRI 的矢狀位和橫軸位上，正常宮頸基質(zhì)、陰道、宮頸旁脂肪組織和血管叢等均可顯示不同信號(hào)，MRI 可輕松的發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，因此MRI 被認(rèn)為是評(píng)估宮頸癌局部范圍的首選成像方式[6-7]，其中ⅠA 期患者為鏡下浸潤(rùn)癌，MRI 上表現(xiàn)與正常組織無(wú)明顯差異，ⅠB 以上的腫瘤基本都能被MRI 所發(fā)現(xiàn)，本研究中81 例ⅠB 期及以上宮頸癌MRI 發(fā)現(xiàn)率96.3%。本次研究中MRI 檢查的敏感度為86%（80/93），特異度為75%（60/80），總正確率為64.5%（60/93）。其中總的正確率低于相關(guān)報(bào)道的（75%～96%）[6,8]，分析原因主要為MRI 檢查提示為ⅡA 期的患者手術(shù)后病理分期為Ⅰ期，其原因可能為，在MRI 上宮頸的3層結(jié)構(gòu)一旦顯示不清，即與陰道、穹窿間隙無(wú)法分辨時(shí)，常判斷為累及陰道（Ⅱ期）；患者是否絕經(jīng)、腫瘤大小、檢查前是否行宮頸活檢、宮頸錐切及是否合并感染等因素均可能影響宮頸周圍的組織結(jié)構(gòu)，從而影響到MRI 的判斷。根據(jù)表3及表4結(jié)果考慮本次研究中此情況可能與患者是否絕經(jīng)及腫瘤大小有關(guān)，但均未影響到治療的選擇。此時(shí)婦產(chǎn)科醫(yī)師可與放射科醫(yī)師密切溝通協(xié)作，以提高讀片準(zhǔn)確率，從而得到較為準(zhǔn)確的臨床分期診斷，檢查前陰道內(nèi)放置指示物有助于提高讀片準(zhǔn)確率。

婦科檢查可直觀判斷宮頸病灶大小，但很難估計(jì)宮頸病灶是否已累及宮體、宮旁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，尤其是絕經(jīng)后婦女，因其宮頸萎縮、子宮體積減小或內(nèi)生型腫瘤發(fā)生時(shí)，肉眼無(wú)法判斷病灶的實(shí)際范圍，且臨床上很難判斷光滑、堅(jiān)硬的宮旁組織是腫瘤浸潤(rùn)還是炎癥，宮頸活檢亦無(wú)法取得宮旁組織。MRI 有助于在宮頸癌患者中選擇手術(shù)候選者，因?yàn)樗鼘?duì)宮旁受累具有較高的陰性預(yù)測(cè)值（94%～100%）[7-8]。本次研究中宮旁累及的陰性預(yù)測(cè)值為98.7%。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者最重要，獨(dú)立的不良預(yù)后因素。外科淋巴結(jié)切除術(shù)（通過(guò)腹腔鏡檢查）被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)程序，但由于它是一種侵入性且昂貴的手術(shù)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此不能常規(guī)進(jìn)行[9]。因此在術(shù)前能檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)治療的選擇有很大的幫助。淋巴結(jié)尺寸（短軸＞1 cm）是區(qū)分正常和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要橫斷面成像標(biāo)準(zhǔn)。即使應(yīng)用功能性MRI 技術(shù)，也不能可靠地檢測(cè)微轉(zhuǎn)移。MRI 不能區(qū)分增大的炎性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。這導(dǎo)致MRI 的中等敏感性和特異性值（43%～73%）用于檢測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[6-7]。 本次研究中淋巴轉(zhuǎn)移的特異度88.3%，靈敏度60%，陰性預(yù)測(cè)值86.9%。PET/CT檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能最高;然而尺寸小于5 mm 時(shí)，其精度會(huì)降低[10]。

綜上所述，MRI 在宮頸癌≥ⅠB 期時(shí)能很好的顯示腫瘤的影像，提供有力的診斷依據(jù)。但是宮頸癌的臨床分期仍不能被影像學(xué)診斷所取代，原因包括低收入地區(qū)缺乏可用性，成像方案的可變性或讀者之間的一致性以及專業(yè)的放射科醫(yī)師專家的缺乏。然而，成像研究為宮頸癌患者的評(píng)估提供了比臨床檢查更多、更詳細(xì)的信息，臨床醫(yī)師可以使用它們的結(jié)果做出適當(dāng)?shù)闹委煕Q策。由于本研究樣本數(shù)不多，故本次研究臨床數(shù)據(jù)有一定的片面性，但此次研究仍能為臨床醫(yī)師提供一定的參考和幫助。最新的2018 版FIGO 分期已納入影像學(xué)檢查作為分期參考。因此在有條件的地區(qū)，在影像學(xué)的選擇上可考慮選用MRI 為宮頸癌初始分期的首選成像方式，其使用可提高臨床治療選擇及預(yù)后價(jià)值。