田恩，秦登優(yōu)，鄧軍輝，李麗娜

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（捷爾醫(yī)院）泌尿疾病中心腎內(nèi)科，重慶401120

原發(fā)性IgA腎病是臨床上常見的免疫系統(tǒng)疾病之一，患者的主要癥狀為長期鏡下蛋白尿和血尿[1]。目前認(rèn)為導(dǎo)致該疾病的原因與黏膜感染、免疫反應(yīng)、炎癥介質(zhì)和遺傳因素有關(guān)[2]。雷公藤屬于衛(wèi)矛科植物，有效成分為根部提取物，具有抗炎、抗癌和免疫抑制等多種功效[3]。有關(guān)研究[4]表明，雷公藤多甙治療IgA 腎病，可有效降低患者的蛋白尿和血尿水平，但是，該藥物具有較強(qiáng)的腎功能毒性作用，大劑量會導(dǎo)致腎功能受損、肝功能異常、白細(xì)胞減少和血壓異常等不良反應(yīng)。因此，需求聯(lián)合用藥的方法，以降低雷公藤毒的不良反應(yīng)是非常重要的。本研究使用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤多甙治療老年IgA腎病蛋白尿，療效顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的老年IgA腎病蛋白尿患者96 例，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組48 例。對照組中男性29 例，女性19 例；年齡為65～80歲，平均年齡為（71.3±1.1）歲。觀察組中男性27 例，女性21 例；年齡為66～82 歲，平均年齡為（71.6±1.3）歲。2組性別和年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合原發(fā)性IgA 腎病蛋白尿相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）經(jīng)腎穿刺術(shù)活檢確診；（4）無其他重大惡性疾??；（5）簽署知情同意書。符合上述所有選項的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神失常和意識模糊，無法配合檢查；（2）糖尿??；（3）嚴(yán)重的心律失常；（4）合并原發(fā)性高血壓；（5）繼發(fā)性IgA 腎病、干燥綜合征、過敏性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。具有上述任1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法（1）對照組：對照組進(jìn)行雷公藤多甙治療，讓患者頓服雷公藤多甙片（國藥準(zhǔn)字：Z37020344，魯南厚普制藥有限公司生產(chǎn)），1 mg · kg-1· d-1，分3 次飯后服。（2）觀察組：觀察組在與對照組相同治療基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松治療，患者清晨按照0.6 mg·kg-1·d-1 劑量頓服強(qiáng)的松片（國藥準(zhǔn)字：H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)），連續(xù)治療6 個月后復(fù)查，之后將強(qiáng)的松劑量調(diào)整為0.3 mg·kg-1·d-1，雷公藤多甙為0.5 mg·kg-1· d-1，連續(xù)治療3 個月后復(fù)查，再將強(qiáng)的松劑量調(diào)整為5 mg · kg-1· d-1，雷公藤多甙為10 mg· kg-1· d-1，根據(jù)患者的治療情況調(diào)整藥物劑量，逐漸將藥物劑量減少，直至停藥。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）比較2組療效：顯效：治療6 個月后患者的血肌酐水平恢復(fù)正常或者是降低了＞20%，尿紅細(xì)胞計數(shù)＜5 個（L）/高倍視野，24 h尿蛋白定量降低了＞50%；有效：治療6 個月后患者的血肌酐水平降低了＜20%，尿紅細(xì)胞計數(shù)下降至（+）～（±），24 h 尿蛋白定量降低了30%～50%；無效：治療6 個月患者的血肌酐水平、尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h 尿蛋白定量均無明顯變化，病情更嚴(yán)重[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平：所有患者均在治療前以及治療后6 個月的第2 天清晨采集空腹外周靜脈血4 mL，使用生化分析儀（日本東芝公司）檢測血紅蛋白、尿素氮和血肌酐水平[6-7]。（3）比較2組患者尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h 尿蛋白定量：所有患者均在治療前以及治療后6 個月在顯微鏡下對尿紅細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)，收集患者24 h 尿量，使用比色法對24 h 尿蛋白定量進(jìn)行檢測[8-10]。（4）比較2組不良反應(yīng)：肝功能異常、白細(xì)胞減少和血壓異常等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組療效明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較[例（%）]

2.2 2組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平比較治療前2組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后觀察組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平均明顯低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2組尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h 尿蛋白定量比較治療后觀察組尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h尿蛋白定量均明顯低于對照組（＜0.05），見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)比較治療后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

IgA 腎病蛋白尿疾病是臨床上常見的免疫系統(tǒng)異常疾病，患者的癥狀主要為長期鏡下蛋白尿和血尿。目前認(rèn)為該疾病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。合適的免疫抑制劑和多種藥物聯(lián)合治療IgA 腎病蛋白尿，可有效改善患者的癥狀，提高患者的預(yù)后[11]。

表2 2組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平比較（±s）

表2 2組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平比較（±s）

血肌酐（ mol/L）治療前 治療后對照組（ =48）觀察組（ =48）項目血紅蛋白（g/L）治療前 治療后尿酸（ mol/L）治療前 治療后尿素氮（mmol/L）治療前 治療后images/BZ_82_335_775_357_799.png133.2±9.9 133.3±9.6 1.126＞0.05 132.3±9.6 129.1±10.2 12.785＜0.05 409.7±11.3 409.6±11.4 1.356＞0.05 407.8±10.9 401.4±11.4 14.915＜0.05 8.9±2.0 8.8±2.1 1.222＞0.05 8.7±2.8 7.3±1.5 11.512＜0.05 102.2±13.6 102.2±13.9 1.623＞0.05 97.8±11.6 84.5±10.3 16.666＜0.05

表3 2組尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h 尿蛋白定量對比（±s）

表3 2組尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h 尿蛋白定量對比（±s）

24 h 尿蛋白定量（g/24 h）治療前 治療后對照組（ =48）觀察組（ =48）項目尿紅細(xì)胞計數(shù)（個/ L）治療前 治療后images/BZ_82_418_1285_440_1309.png151.8±55.5 151.9±55.6 1.134＞0.05 121.7±52.6 100.8±52.2 17.292＜0.05 1.9±0.5 1.9±0.4 1.624＞0.05 1.5±0.1 1.1±0.2 12.144＜0.05

表4 2組不良反應(yīng)比較[例（%）]

雷公藤多甙是從雷公藤根部提取的重要成分，該藥物中含有生物堿和二萜類酯活性物質(zhì)，有類似皮質(zhì)激素的效果，在臨床治療IgA 腎病蛋白尿中發(fā)揮重要的作用[12]。研究[13-14] 表明，雷公藤多甙具有較強(qiáng)的抗癌、免疫抑制和抗炎效果。但是，長期使用雷公藤多甙會有肝腎功能毒性，治療所用的劑量與中毒劑量基本相同，如果不能合理控制雷公藤多甙的劑量，機(jī)體會受到嚴(yán)重的損傷。因此，聯(lián)合用藥可降低雷公藤多甙的劑量，有利于提高療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素類藥物也有很好的免疫抑制、抗休克、抗病毒和抗炎效果，治療IgA 腎病蛋白尿，療效顯著[15]。研究[16-17] 顯示，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤多甙治療IgA 腎病蛋白尿，可以發(fā)揮藥物協(xié)同功效，提高抗炎和免疫抑制的功效。本研究顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），在老年IgA 腎病蛋白尿疾病治療中，使用小劑量糖皮質(zhì)激素與雷公藤多甙聯(lián)合治療，療效顯著。

老年IgA腎病蛋白尿患者通常有蛋白尿和血尿癥狀，臨床治療的原則為改善蛋白尿和血尿癥狀[18]。雷公藤多甙具有較強(qiáng)的免疫抑制和抗炎功效[19]。但是，在使用雷公藤多甙時要控制好藥物劑量，否則長時間服用會出現(xiàn)肝功能異常、白細(xì)胞減少和血壓異常等不良反應(yīng)。而將雷公藤多甙與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可以顯著減少雷公藤多甙的藥物劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，同時有利于改善患者的癥狀[20]。本研究顯示，觀察組血紅蛋白、尿酸、尿素氮和血肌酐水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組尿紅細(xì)胞計數(shù)和24 h尿蛋白定量均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)少于對照組（P＜0.05），提示在老年IgA 腎病蛋白尿治療中采取小劑量糖皮質(zhì)激素與雷公藤多甙聯(lián)合治療，患者的各項指標(biāo)水平明顯好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)明顯減少。

本研究采取小劑量糖皮質(zhì)激素與雷公藤多甙聯(lián)合治療老年IgA 腎病蛋白尿，療效顯著。但是，本研究所選擇的病例數(shù)較少，觀察時間較短，得到的研究結(jié)果可能存在一定的偏差。今后需要進(jìn)行大樣本和多中心的研究，以驗證本研究的結(jié)論，為治療老年IgA 腎病蛋白尿提供有效的方法。