李玲玲 張英子

【摘 要】 印戒細(xì)胞癌為一種特殊類型的粘液分泌型腺癌。印戒細(xì)胞癌好發(fā)于胃腸道、乳腺等部位。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、充滿黏液，細(xì)胞核被擠壓位于一側(cè)，成“印戒”樣。

【關(guān)鍵詞】 胃印戒細(xì)胞癌;胃癌;胃窗超聲造影

【中圖分類號】R735.2

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-230-01

例

患者女，36歲。胃幽門螺旋桿菌陰性，因進食后上腹痛1周就診。做胃窗超聲造影檢查。超聲檢查顯示：賁門形態(tài)規(guī)則，造影劑通過順利。胃底皺壁光滑，胃體小彎側(cè)胃壁呈低回聲局限性增厚，范圍約4.8×3.4cm，其粘膜面可見兩個凹陷，較大者范圍約1.3×0.8cm，表面附著強回聲斑，局部層次不清，最厚約0.9cm，胃蠕動消失。幽門通過好。十二指腸球大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲無異常。超聲提示：胃體小彎壁異常增厚伴凹陷，考慮為胃潰瘍的可能或潰瘍型胃癌，建議胃鏡活檢。

行胃鏡檢查取病變組織病理診斷為：中-早期印戒細(xì)胞癌（SRCC）。

討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，胃癌的5年存活率僅為20%，2015年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌分布存在年齡、性別、地區(qū)及種族的差異。30歲前發(fā)病者較罕見，隨著年齡增加發(fā)病率也逐漸增加，50-70歲達到高峰，70歲后發(fā)病率下降，男性發(fā)病率高于女性，但年輕患者中女性發(fā)病率卻高于男性。地區(qū)分布差異性顯著，高發(fā)及低發(fā)地區(qū)發(fā)病率差接近10倍。而本例胃癌病理為印戒細(xì)胞癌，胃印戒細(xì)胞癌是一種惡性度較高的低分化腺癌，在胃壁呈彌漫浸潤性生長，侵襲力強，轉(zhuǎn)移率高，經(jīng)常到晚期才被發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于女性，在早期胃癌中，印戒細(xì)胞癌相對非印戒細(xì)胞癌預(yù)后好;而在晚期胃癌中，印戒細(xì)胞癌生存率較其他類型胃癌的預(yù)后差。

目前，胃癌的病理分型較多，常用的有Borrmann分型、Lauren分型以及WHO分型。進展期胃癌根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)、以及在胃壁內(nèi)的浸潤方式來分型的方法稱為Borrmann分型。Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）癌灶隆起明顯、界限清楚，癌灶向胃腔內(nèi)生長。Ⅱ型（潰瘍局限型）癌灶有明顯的潰瘍形成但界限清楚。Ⅲ型（浸潤潰瘍型）癌灶有明顯的潰瘍形成，邊界不清并向周圍組織浸潤，該類型最常見。Ⅳ型（彌漫浸潤型），癌灶呈彌漫浸潤性生長，纖維組織增生，胃壁增厚變硬，稱“革囊胃”。Ⅳ型的特點是分化低、浸潤明顯、病程進展迅速和較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。Piessen等的分型是根據(jù)胃癌的生長方式，分為膨脹型和浸潤型兩類;Compton和Sobin的分型是根據(jù)胃癌的組織類型，分為腸型和彌漫型。WHO分型將胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌，還包括少見類型如透明細(xì)胞樣變異和嗜酸性細(xì)胞性癌變等。胃SRCC與胃癌各分型之間的關(guān)系：在BorrmannⅣ型中，大多數(shù)病例都是胃SRCC，這是由于胃SRCC能夠在黏膜層內(nèi)廣泛播散，雖然其侵犯黏膜下層較其他類型胃癌慢，但當(dāng)其侵入黏膜下層后，其播散速度非?？欤w維組織及間質(zhì)的增殖以及癌細(xì)胞的浸潤使胃壁增厚形成“革囊胃”。但胃SRCC應(yīng)該與“革囊胃”區(qū)別開來，革囊胃在宏觀上是由于豐富的纖維組織增生繼發(fā)的胃壁增厚和僵硬而定義的，10%～20%的革囊胃不是由印戒細(xì)胞而來。根據(jù)Lauren分型，胃SRCC屬于“彌漫型”;根據(jù)Ming分型為“浸潤型”;根據(jù)Nakamura分型屬于“未分化型”。胃癌的超聲聲像圖分為3種：1.腫塊型：腫瘤部分胃壁局限性增厚，腫塊一般為低回聲，突向胃內(nèi)，表面可凹凸不平，胃壁的完整性被破壞，病變部位胃蠕動消失;2.潰瘍型：病變部位胃壁增厚，黏膜面可見凹陷及點片狀高回聲附著，呈火山口樣改變，其后方及增厚處胃壁層次不清，病變部位胃蠕動緩慢或消失;3.彌漫浸潤型：病變侵及胃大部或全部，胃壁呈低回聲彌漫不規(guī)則增厚，胃壁厚度常大于12mm，胃壁各層結(jié)構(gòu)均消失，向腔內(nèi)隆起。空腹胃腔斷面顯示增厚的胃壁如彎月狀，呈“半月征”，若累及全胃時則整個胃壁增厚，僵硬，胃腔狹窄呈皮革胃，病變部位胃蠕動消失。胃窗超聲造影對胃部占位性疾病有其獨特的優(yōu)勢，造影劑充盈胃腔來排除胃腔內(nèi)氣體對超聲波的干擾，使正常胃部結(jié)構(gòu)和病變能清晰顯示，能清晰顯示病變范圍、腫瘤浸潤胃壁程度、腫瘤大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及惡性腫瘤周圍浸潤、轉(zhuǎn)移等。超聲檢查無痛苦，簡便，病人容易接受，并可大范圍應(yīng)用于篩查。

現(xiàn)根據(jù)超聲造影圖進行一定分析圖：

病變短軸切面，胃體小彎側(cè)胃壁明顯增厚，此處最厚為0.8cm，病變處可見胃壁黏膜層凹陷，大小約0.7×0.7cm，可見“火山口征”，為潰瘍灶。但其也有一定的局限性，本例胃窗超聲造影檢查未將胃癌做為首診斷，原因為本例病人年輕，潰瘍病變周圍胃壁增厚未超過1.5cm。所以建議胃窗超聲造影后有異常的病人一定要建議做胃鏡活檢，避免誤診。

結(jié)論與建議

胃窗超聲造影對胃部占位性疾病有其獨特的優(yōu)勢，造影劑充盈胃腔來排除胃腔內(nèi)氣體對超聲波的干擾，是正常胃部結(jié)構(gòu)和病變能清晰顯示，能清晰顯示病變范圍、腫瘤浸潤胃壁程度、腫瘤大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及惡性腫瘤周圍浸潤、轉(zhuǎn)移等。本病例胃窗超聲造影檢查初步考慮多發(fā)胃潰瘍的誤診原因為本例病人年輕，胃壁增厚未超過1.0cm。所以建議胃窗超聲造影后有異常的病人一定要建議做胃鏡活檢。當(dāng)然，胃窗超聲造影在判定胃癌胃壁浸潤范圍方面也存在局限性，當(dāng)浸潤范圍≤6.0cm有一定意義，當(dāng)浸潤范圍>6.0cm時其價值有限，應(yīng)結(jié)合X射線機內(nèi)窺鏡檢查來確定病變范圍，這是因為由于較大范圍的腫瘤，受超聲切面的限制，不易展示全貌，難以準(zhǔn)確測量測量其大小，腫瘤旁的組織纖維化及炎細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致病變范圍測量過大，病人胃腸道氣體干擾及檢查者的操作經(jīng)驗等原因也是導(dǎo)致胃壁浸潤范圍判定失誤的因素之一。病人由于超聲檢查無痛苦、費用低，病人容易接受，不僅可以觀察胃壁厚度、各層結(jié)構(gòu)、胃腔大小、胃的蠕動、而且可以觀察病變的位置。但在優(yōu)勢面前，超聲造影檢查胃部疾病應(yīng)存在一定的漏診，主要表現(xiàn)在胃黏膜淺表病變，胃底、小彎部病變，胃充盈不良和肥胖患者圖像質(zhì)量不佳，對較小腫塊、良性潰瘍和潰瘍型胃癌等一些胃部疾病難以定性，盡管如此，胃超聲造影檢查在胃部疾病的早期篩查，以及老年人兒童的優(yōu)勢還是不應(yīng)該忽視。胃超聲造影在胃癌的早期診斷有其優(yōu)勢，患者無痛苦，檢查方便，重復(fù)性好，在常規(guī)體檢和篩查中起到很好的作用。其缺點是無法像胃鏡一樣檢查中獲取病變組織，做病理診斷，患者發(fā)現(xiàn)病變后需進一步做胃鏡檢查。

參考文獻

[1] 賈驗青，姚志清，哈斯，胃腸超聲造影診斷胃癌的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報2007年12月第29卷第6期569-571頁