魏書(shū)恒 楊雪 車(chē)延旭

【摘 要】目的：研究CT血管造影在頭頸動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值。方法：140例臨床疑似缺血性腦血管病患者進(jìn)行頭頸CT血管造影檢查，使用多種后處理方法對(duì)原始圖像進(jìn)行重建、分析，評(píng)價(jià)頭頸動(dòng)脈的狹窄程度和斑塊性質(zhì)，和頭頸部DSA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果相對(duì)比，計(jì)算得出CT血管造影對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性和特異性。結(jié)果：140例患者頸部動(dòng)脈（含兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈頸段、椎動(dòng)脈）輕度狹窄194處，中度狹窄58處，重度狹窄或閉塞37處;頭部動(dòng)脈（含兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈）輕度狹窄82處，中度狹窄47處，重度狹窄或閉塞26處。140例患者頸部動(dòng)脈存在非鈣化斑塊115處，鈣化斑塊34處，混合性斑塊129處，共278處;頭部動(dòng)脈存在非鈣化斑塊53處，鈣化斑塊42處，混合性斑塊41處，共136處。CT血管造影對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性為95.4%，特異性為98.4%。CT血管造影和DSA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的對(duì)比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，=121.49，p>0.05，為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：CT血管造影對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷有很高的敏感性和特異性，和DSA診斷結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且能清晰的顯示頭頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】CT血管造影;頭頸動(dòng)脈;狹窄;DSA

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--01

缺血性腦血管病是各種原因?qū)е碌哪X組織供血減少而引起的腦部疾病[1]，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和不同類(lèi)型的腦梗死，在臨床上非常常見(jiàn)。大部分缺血性腦血管病具有起病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)，如不及時(shí)、準(zhǔn)確的治療，致殘甚至致死率很高，對(duì)人民群眾的身體健康和生命安全構(gòu)成極大威脅[2]。頭頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病最常見(jiàn)的原因。頭頸部CT血管造影（CTA）是通過(guò)高壓注射器靜脈內(nèi)注入造影劑后，利用自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)對(duì)頭頸部動(dòng)脈進(jìn)行一次性連續(xù)、薄層掃描，再由工作站進(jìn)行圖像重建處理，獲得各種重建圖像的技術(shù)[3]。頭頸部CTA能清晰、形象、準(zhǔn)確的顯示頭頸動(dòng)脈的狹窄程度及斑塊性質(zhì)，對(duì)缺血性腦血管病的準(zhǔn)確診斷和臨床治療有重要的意義。本研究將140例疑似缺血性腦血管病患者的頭頸CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果和DSA相對(duì)比，其診斷的敏感性和特異性都很高，現(xiàn)將研究過(guò)程詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取河北滄州市中心醫(yī)院2019年1月至4月疑似缺血性腦血管病患者140例為研究對(duì)象，其中男性78例，女性62例;年齡38～73歲，平均55.8±4.6歲。腦梗死92例，短暫性腦缺血發(fā)作48例，臨床癥狀有頭暈、頭痛、肢體麻木、無(wú)力、視物模糊、語(yǔ)言障礙等。所有患者均進(jìn)行了頭頸血管造影（CTA）和DSA檢查，都排除了CTA和DSA檢查的禁忌癥。

1.2 檢查方法

1.2.1 頭頸CTA檢查方法 采用Tonshiba ONE Aquilion320排螺旋CT掃描儀。檢查前準(zhǔn)備：第一：撫慰患者情緒，避免緊張。簡(jiǎn)單介紹檢查過(guò)程，囑咐患者良好配合。第二：去除患者身體上可能會(huì)導(dǎo)致偽影的物品，如義齒、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、眼鏡、拉鏈等。準(zhǔn)備工作完成后，患者仰臥于檢查床，頭部置于特定固定裝置。先進(jìn)行正側(cè)位定位像掃描，確定頭頸CTA的掃描范圍：從主動(dòng)脈弓至顱頂。然后在主動(dòng)脈弓層面掃描單幅圖像，于降主動(dòng)脈中心區(qū)劃定圓形適當(dāng)尺寸感興趣區(qū)。采用OptiVantage高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入造影劑碘佛醇60ml，流速為4～6ml/s，（根據(jù)每位患者肘靜脈情況決定）造影劑注射10s后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)程序自動(dòng)啟動(dòng)，當(dāng)感興趣區(qū)CT值達(dá)閾值120HU時(shí)智能觸發(fā)頭頸CTA掃描[4]。足→頭向掃描，掃描過(guò)程約4s。掃描參數(shù)[5]如下：電壓120kV，電流125mAs，X線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s。重建層厚1.0mm，間距1.0mm， FOV 200mm。檢查完成后，掃描設(shè)備自動(dòng)進(jìn)行圖像薄層重建并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至Advantage Workstation4.6工作站。

1.2.2 頭頸DSA檢查 所有患者均在一周內(nèi)接受頭頸CTA和DSA檢查。頭頸DSA由介入科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師執(zhí)行并獲得頭頸動(dòng)脈狹窄的數(shù)據(jù)。

1.2.3 圖像處理方法 在Advantage Workstation4.6工作站上使用專(zhuān)用軟件對(duì)頭頸CTA薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行重建、后處理，主要方法有容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）和管腔分析[6]。由兩位高年資影像診斷醫(yī)師分別對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)作出評(píng)價(jià)，兩人結(jié)論不一致時(shí)通過(guò)共同分析圖像達(dá)成一致，必要時(shí)參考原始圖像。

1.2.4 頭頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（NASCET）[7]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，劃分為：輕度狹窄：狹窄程度<50%;中度狹窄：狹窄程度50%～69%;重度狹窄：狹窄程度70%～99%;閉塞：狹窄程度100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[8]，并計(jì)算頭頸部CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果 140例患者頸部動(dòng)脈（含兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈頸段、椎動(dòng)脈）輕度狹窄194處，中度狹窄 58處，重度狹窄或閉塞37處;頭部動(dòng)脈（含兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈）輕度狹窄82處，中度狹窄47處，重度狹窄或閉塞26處。140例患者頸部動(dòng)脈存在非鈣化斑塊115處，鈣化斑塊34處，混合性斑塊129處，共278處;頭部動(dòng)脈存在非鈣化斑塊53處，鈣化斑塊42處，混合性斑塊41處，共136處。

2.2 CTA和DSA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果的對(duì)比 CTA和DSA對(duì)140例患者頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的位置和數(shù)目上完全一致，只是在少數(shù)狹窄程度的評(píng)價(jià)上不一致。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)狹窄評(píng)價(jià)過(guò)重的，為假陽(yáng)性（FP），CTA對(duì)狹窄評(píng)價(jià)過(guò)輕的，為假陰性（FN），CTA和DSA對(duì)狹窄程度評(píng)價(jià)一致的，為真陽(yáng)性（TP），其他所有頭頸部動(dòng)脈兩種檢查均未發(fā)現(xiàn)狹窄的，為真陰性（TN）。本研究FP=27，F(xiàn)N=19，TP=398，TN=1634，CTA和DSA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果比較行檢驗(yàn)，得=121.49，p>? 0.05，證明了CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄的診斷和DSA沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，CTA的診斷結(jié)果是可信的。根據(jù)敏感性和特異性的計(jì)算公式，敏感性=TP/（TP+FN）*100%;特異性=TN/（TN+FP）100%，計(jì)算得敏感性為95.4%，特異性為98.4%。所以頭頸CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性和特異性都是很高的。

3 討論

目前，診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是DSA，因?yàn)樗哂休^高的分辨率，可以在正位和側(cè)位下動(dòng)態(tài)觀察血管的情況。但是，DSA有以下缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。第一：DSA是有創(chuàng)性檢查，需要?jiǎng)用}穿刺，增加患者痛苦;第二：DSA操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí);第三：檢查費(fèi)用高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);第四：DSA使用的造影劑較多，而且患者接受的X線輻射劑量大;第四：DSA僅能顯示充盈造影劑的血管管腔，無(wú)法顯示血管壁和血管周?chē)M織。

隨著CT檢查設(shè)備的發(fā)展，掃描速度越來(lái)越快，單次檢查覆蓋范圍越來(lái)越大，圖像質(zhì)量也是逐步提高，而且CTA相關(guān)設(shè)備如高壓注射器功能也在不斷升級(jí)，圖像后處理的工作站和軟件同樣一直在更新，使得CTA的檢查方便、快捷，診斷結(jié)果準(zhǔn)確，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[9-10]。CTA的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下方面：第一，CTA基本為無(wú)創(chuàng)性檢查，患者痛苦很小，配合容易;第二：安全性高，頭頸CTA患者接受的造影劑量和X線劑量均比DSA少，重度過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生概率僅十萬(wàn)分之一[11];第三：快捷，本研究一位患者頭頸CTA檢查時(shí)間約為5分鐘，明顯短于頭頸DSA檢查時(shí)間;第四：經(jīng)濟(jì)，本研究所在醫(yī)院頭頸CTA檢查費(fèi)用明顯低于頭頸DSA，根據(jù)收費(fèi)規(guī)則推算，其他醫(yī)院也是一樣的情況;第五：頭頸CTA后處理時(shí)可對(duì)重建圖像進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，并且能隨時(shí)參考原始圖像，通過(guò)多種方法的顯示來(lái)綜合評(píng)價(jià)血管狹窄的程度;第六：頭頸CTA能清晰顯示斑塊的性質(zhì)、位置、大小，便于明確血管狹窄的原因以及治療方案的選擇;第七：頭頸CTA還能形象的展示病變血管周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)，提供三維立體的重建圖像，如顱底骨質(zhì)、頸椎、其它重要血管等，這些對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者非常重要;第八：CTA結(jié)果可重復(fù)性好，在臨床上有些患者進(jìn)行了兩次或以上的頭頸CTA檢查，證明了CTA結(jié)果的穩(wěn)定性和可信度，其本質(zhì)就是CTA結(jié)果的準(zhǔn)確性高。本研究出現(xiàn)的少數(shù)假陽(yáng)性結(jié)果，可能和以下原因有關(guān)：第一：部分患者循環(huán)功能差致血管顯影較淡;第二：較嚴(yán)重狹窄血管的遠(yuǎn)端分支顯影淺淡;第三：DSA檢查的導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)血管有擴(kuò)張作用;第四：DSA檢查對(duì)目標(biāo)血管快速注入的造影劑有擴(kuò)張作用，而且對(duì)斑塊有沖洗作用。對(duì)于少數(shù)假陰性結(jié)果，與頭頸CTA后處理時(shí)剔除血管周?chē)鸁o(wú)關(guān)組織波及血管壁結(jié)構(gòu)有關(guān)，尤其當(dāng)血管與骨質(zhì)或靜脈等走行貼近時(shí)。

總之，頭頸CTA對(duì)頭頸動(dòng)脈狹窄診斷的能力和DSA相當(dāng)，診斷的敏感性、特異性都很高，而且檢查無(wú)創(chuàng)、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)，可以在臨床上廣泛應(yīng)用。

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