宋曉依 羅妍

【摘 要】 目的：對8例肝癌微球栓塞術(shù)后并發(fā)腫瘤溶解綜合征的護理經(jīng)驗進行回顧性總結(jié)和分析。方法： 回顧性分析8例患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、病程進展及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果： 通過醫(yī)護患三者密切配合，結(jié)合預(yù)見性臨床病情觀察思維，及時有效地對生化肝功能相關(guān)指標進行檢測與糾正，8例患者中6例經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，1例急性血液透析再行護肝治療后穩(wěn)定出院，1例治療無效自動出院。結(jié)論： 提高護理人員對腫瘤溶解綜合征發(fā)病機制的認識，掌握疾病進展特點從而及時進行護理干預(yù)，可有效降低致死性并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 微球栓塞;肝癌;腫瘤溶解綜合征;護理

【中圖分類號】R322.4+7

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-206-02

腫瘤溶解綜合征（ tumor lysis syndrome，TLS）是惡性腫瘤患者在進行細胞毒性藥物治療時，由于腫瘤細胞大量溶解破壞，其細胞內(nèi)容物快速釋放入血，導(dǎo)致代謝異常、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群。主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥及急性腎功能衰竭。常發(fā)生于高化療敏感性腫瘤、高增殖細胞群及腫瘤負荷較大的患者。ATLS發(fā)生率為1.1% ～ 6.0%，但病死率卻高達36%，部分患者可致突然死亡[1-2]，少數(shù)情況下由腫瘤細胞自動溶解引起[3]。由于其發(fā)病數(shù)量相對較少且難以察覺，故臨床工作中易被忽視。隨著腫瘤診斷及治療技術(shù)不斷提高，大劑量抗癌藥物的廣泛運用，ATLS發(fā)病率將會不斷上升，其涉及的腫瘤譜也會增寬[4]。TLS的促發(fā)因素很多，如應(yīng)用細胞毒素藥物、糖皮質(zhì)激素、放射治療及發(fā)熱等，而應(yīng)用細胞毒素抗腫瘤藥物治療是導(dǎo)致TLS的首要因素[5]給臨床診治和護理工作帶來一定難度，現(xiàn)將近年來本科收治8例肝癌微球栓塞患者出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征的臨床資料和護理方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年3月收集我科8例確診為巨塊型肝細胞癌（HCC）患者，其中男6例，女2例，年齡18～80歲。全部病例經(jīng)CT或核磁共振成像（MRI）及實驗室檢查診斷為原發(fā)性肝癌，均符合2001年第八屆全國肝癌學術(shù)會議通過的臨床診斷與分期標準。。8例患者均屬于中晚期肝癌，失去外科手術(shù)最佳時機。所有患者都成功接受D-TACE，4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，熱鋒波動于37.0℃一38.5℃;1例患者出現(xiàn)少尿，給予透析等對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后第二天復(fù)查血液學指標，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，詳細記錄相關(guān)數(shù)據(jù)（見表1）。

2 護理

2.1 D-TACE術(shù)后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征的早期識別及癥狀管理。ATLS常發(fā)生在化療初始階段，常表現(xiàn)為血液生化異常[6]。因此，需應(yīng)用預(yù)見性思維提高對TLS的認識。TACE術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血生化，可術(shù)后第二天抽血檢測生化，通過掌握腎功能動態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)ATLS，從而及時調(diào)整治療方案并采取相應(yīng)護理措施。對于術(shù)前腎功能風險較高的成人，可術(shù)前預(yù)防性水化補液治療。TACE術(shù)后4-6小時評估尿酸、磷酸鹽、鉀離子、肌酐、鈣離子及乳酸脫氫酶（LDH）的血清水平，如果出現(xiàn)TLS的證據(jù)或尿酸水平升高，則應(yīng)立即采取治療性干預(yù)措施。

2.2 保持良好的靜脈通道 本例患者在住院治療期間需要輸入大量補液、抗生素、強利尿劑等進行治療，有必要建立良好靜脈通道以確保治療順利實施。另外，患者經(jīng)導(dǎo)管肝動脈局部灌注具有刺激性化療藥物，可能因三系的降低導(dǎo)致凝血功能和抵抗力下降。靜脈穿刺應(yīng)注意保護血管，嚴格無菌，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.3 高尿酸血癥的護理 高尿酸血癥為ATLS 的 特 征性表現(xiàn)之 一。其發(fā)生主要是由于化療后腫瘤細胞溶解，細胞內(nèi)核酸分解產(chǎn)物快速釋放引起大量核酸進入血液后會導(dǎo)致高尿酸血癥。嘌呤代謝產(chǎn)物在血液中的濃度明顯上升，超出腎臟的排泄能力。因此應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征，給予加快輸液量，利尿和堿化尿液。鼓勵患者增加飲水攝入量，可維持2500ml/d。每天靜脈補液3 000～4 000 ml的同時必要時應(yīng)用利尿劑。尿量維持在3000ml以上， 并給予碳酸氫鈉堿化尿液， 每天留尿查pH值，使尿的pH值維持在6.0以上，同時應(yīng)用抑制尿酸合成藥別嘌呤醇，但發(fā)現(xiàn)腎功能不全時應(yīng)及時停用。記錄患者24h出入量 ，必要時插尿管。觀察尿液的顏色及性狀，尿液中是否有白色絮狀物。觀察是否有水腫，保持出入量平衡。

2.4 高鉀氮質(zhì)血癥的護理 高血鉀是ATLS最常見病理生理變化。是由于腎臟不能清除腫瘤細胞釋放的大量細胞內(nèi) 鉀 引 起 血清鉀突然快速升高可引起患者嚴重心律失常 和 猝 死 控制高鉀血癥的目的是穩(wěn)定心肌細胞膜 防 止發(fā)生致死性心律紊亂.嚴密觀察患者生命體征及意識情況持 續(xù) 心 電 監(jiān) 護 注意患者是否出現(xiàn)全身無力手 足 麻木表 情 冷 落 面 色 蒼 白 四 肢 厥 冷 肌 肉 酸 痛 心 跳 慢 弱心律不齊等高鉀血癥表現(xiàn)。指導(dǎo)患者停用含鉀藥物，遵醫(yī)囑用藥以對抗心律失常及聚苯乙烯磺酸鈣散劑（可利美特）Tid5g口服降低血鉀水平。對電解質(zhì)液作恰當安排，緩慢滴入鈣劑來對抗鉀離子抑制心肌的作用，鈉鹽、高滲糖也應(yīng)緩慢滴入，并嚴密觀察患者是否有肌肉乏力，四肢麻木，惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生。在加強對患者生命特征觀察的同時，嚴密監(jiān)測患者血鉀，心律和心電圖。觀察心電圖是否出現(xiàn)高鉀的特征性表現(xiàn)QRS波增寬和T波高聳。一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極協(xié)助治療。若出現(xiàn)心搏驟停，立即行心腦肺復(fù)蘇。嚴重的高鉀血癥，氮質(zhì)血癥，高尿酸血癥是透析療法的指征，故也應(yīng)隨時做好透析療法前的護理準備工作。

2.5 飲食指導(dǎo) 飲食上要限制食用菠菜、土豆、香菇、紅棗、香蕉、山楂等高鉀食物。忌食富含磷的食物，如豬肝、雞肝、蝦皮等。進食蛋類食物時應(yīng)棄去蛋黃， 進食禽、畜、魚類食物時，先水煮棄水后加調(diào)料食用， 以減少磷的攝入。含嘌呤高的食物， 如動物內(nèi)臟、堅果類也避免食用?？芍笇?dǎo)低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食， 并供給足夠的熱量，避免因組織蛋白分解而加重腎臟負擔。

2.6 TLS患者行腎臟替代療法的指征 嚴重少尿或無尿，持續(xù)性高鉀血癥，高磷血癥誘導(dǎo)的癥狀性低鈣血癥提示腎功能受損。如果盡早開始透析以快速降低血清尿酸和磷酸鹽濃度，則腎功能完全康復(fù)的預(yù)后較好。

小結(jié)

由于化療栓塞早期同時會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，精神狀態(tài)較差等，容易忽略TLS的發(fā)生。新型靶向抗癌藥和新的治療方案出現(xiàn)，之前很少發(fā)生TLS的腫瘤現(xiàn)在也出現(xiàn)了該并發(fā)癥。如果沒有及時和適當?shù)墓芾?，TLS可能導(dǎo)致死亡。即使進行血液透析，診斷和治療不及時可能危及生命。肝細胞癌患者腫瘤溶解綜合征的死亡率為50%，高于其他實體或血源性惡性腫瘤。死亡率高的一個原因是由于對肝細胞癌中腫瘤溶解綜合征的認識不足。早期識別有風險的患者和預(yù)防TLS發(fā)展至關(guān)重要。臨床護士應(yīng)在腫瘤護理工作中熟悉ATLS的臨床表現(xiàn)， 掌握判斷TLS的基本標準[7]。做到早期預(yù)防，早期診斷，及時治療，避免腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而不斷提高腫瘤患者醫(yī)療護理質(zhì)量。

參考文獻

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